Home-based geriatric rehabilitation after shortened inpatient rehabilitation: Cost-effectiveness analysis of the “Better@Home” multicentre prospective cohort study with a matched historical control group

Sintesi Tecnica: Cost-efficacia del programma di riabilitazione geriatrica "Better@Home"

Problematica
La riabilitazione geriatrica (RG) affronta una domanda crescente a causa dell'invecchiamento della popolazione, che mette sotto pressione l'accessibilità, la qualità e la sostenibilità dei servizi di degenza ospedaliera. Sebbene le iniziative politiche promuovano l' "invecchiamento in loco" (ageing in place) e la transizione verso modelli di assistenza domiciliare, le evidenze riguardanti la cost-efficacia della RG domiciliare a seguito di degenze ospedaliere abbreviate rimangono limitate. Le valutazioni economiche esistenti sono scarse, spesso datate e gravate dall'eterogeneità nel contenuto degli interventi e nella metodologia. Di conseguenza, manca una visione contemporanea sul fatto che la RG domiciliare rappresenti un'allocazione efficiente delle risorse sanitarie rispetto alla convenzionale RG in regime di ricovero.

Metodologia
Questo studio presenta un'analisi di costo-efficacia inserita all'interno dello studio prospettico multicentrico "Better@Home", condotto in otto strutture di RG nei Paesi Bassi. Il disegno dello studio confronta un gruppo di intervento che riceve la RG domiciliare a seguito di una degenza ospedaliera abbreviata con un gruppo di controllo storico appaiato che riceve la RG convenzionale in regime di degenza.

• Popolazione: Sono stati inclusi in totale 350 partecipanti (Intervento: $n=110$; Controllo: $n=240$). I partecipanti del gruppo di controllo sono stati appaiati al gruppo di intervento in base ai punteggi dell'Indice di Barthel (BI) al momento dell'ammissione, stratificati per gruppo diagnostico e struttura.
• Intervento: Il programma "Better@Home" sostituisce parte del percorso di degenza ospedaliera con l'assistenza domiciliare, concentrandosi su obiettivi di partecipazione, supporto eHealth, auto-gestione (reablement) e una stretta collaborazione tra i partner dell'assistenza.
• Misura di efficacia: L'outcome primario è stato l'indipendenza nelle Attività della Vita Quotidiana (ADL), misurata tramite l'Indice di Barthel (BI) all'ammissione e alla dimissione.
• Prospettiva dei costi: L'analisi primaria ha adottato una prospettiva sanitaria. I costi includevano la durata della degenza ospedaliera, i (ri)ammissioni ospedaliere, le sessioni di trattamento domiciliare e l'uso associato di risorse sanitarie (HRU). I costi dell'assistenza informale sono stati inclusi nelle analisi di scenario. Le perdite di produttività sono state escluse poiché la maggior parte dei partecipanti era in età pensionabile.
• Analisi statistica:
  • Dati mancanti: Gestiti tramite Imputazione Multipla mediante Equazioni a Catena (MICE) con 20 dataset.
  • Analisi dell'effetto: Sono stati utilizzati Modelli Lineari a Effetti Misti (LMM) per stimare le differenze aggiustate nei punteggi BI, correggendo per i fattori di confondimento.
  • Analisi dei costi: Sono stati utilizzati Modelli Lineari Generalizzati (GLM) con una distribuzione Gamma e una funzione di legame logaritmica per valutare le differenze di costo.
  • Incertezza: È stata applicata la tecnica del bootstrapping non parametrico (5.000 replicazioni) all'interno dei dataset imputati per caratterizzare l'incertezza e generare piani di costo-efficacia.
  • Orizzonte temporale: La valutazione ha coperto l'intero percorso riabilitativo dall'ammissione alla dimissione definitiva, senza applicare sconti (discounting) poiché l'orizzonte temporale era inferiore a un anno.

Risultati Chiave

• Efficacia: L'effetto incrementale aggiustato del programma Better@Home è stato di 0,44 punti BI (95% CI −0,44 a 1,31) nell'analisi primaria. Le valutazioni di bootstrapping hanno indicato un effetto incrementale medio di 0,44 punti BI (95% CI 0,27 a 0,61).
• Costi: L'intervento ha prodotto costi medi inferiori. Il costo incrementale aggiustato è stato di −€722,63 (95% CI −€2.693,68 a €1.248,43). Il bootstrapping ha confermato un risparmio di costo incrementale medio di −€654,72 (95% CI −€1.035,66 a −€267,48).
• Dominanza: Le valutazioni di incertezza hanno dimostrato una dominanza complessiva dell'intervento Better@Home, in quanto ha ottenuto livelli comparabili di indipendenza nelle ADL pur incorrendo in costi medi inferiori.

Contributi Principali

• Evidenze Contemporanee: Questo studio fornisce prove economiche aggiornate su un modello di RG domiciliare strutturato e integrato, colmando il vuoto lasciato dagli studi condotti oltre due decenni fa.
• Rigore Metodologico: Lo studio impiega tecniche statistiche robuste, inclusa l'imputazione multipla per i dati mancanti e il bootstrapping non parametrico per affrontare l'incertezza del campionamento, offrendo una stima della cost-efficacia più affidabile rispetto ai precedenti studi eterogenei.
• Validazione del Programma: Esso valida il modello "Better@Home", co-creato con i professionisti sulla base delle migliori pratiche olandesi, dimostrando che sostituire parte dell'assistenza ospedaliera con l'assistenza domiciliare è fattibile senza compromettere gli esiti funzionali.

Significatività e Rivendicazioni
L'articolo conclude che il programma Better@Home è cost-efficace. Esso raggiunge livelli di indipendenza nelle ADL comparabili alla RG ospedaliera convenzionale, pur dimostrando costi medi inferiori. Gli autori affermano che questo modello offre un buon rapporto qualità-prezzo e supporta la transizione verso l'erogazione di assistenza domiciliare per gli anziani, a condizione che il programma sia strutturato con componenti chiave chiare (ad esempio, obiettivi di partecipazione, integrazione eHealth e strategie di reablement). Lo studio sottolinea che, sebbene l'intervento abbia mostrato risparmi di costo e risultati non inferiori, le evidenze sono specifiche per il contesto olandese e per l'implementazione strutturata di questo specifico programma.