Home-based geriatric rehabilitation after shortened inpatient rehabilitation: Cost-effectiveness analysis of the “Better@Home” multicentre prospective cohort study with a matched historical control group

Resumen Técnico: Costo-Efectividad del Programa de Rehabilitación Geriátrica "Better@Home"

Planteamiento del Problema
La rehabilitación geriátrica (RG) enfrenta una demanda creciente debido al envejecimiento de la población, lo que tensiona la accesibilidad, la calidad y la sostenibilidad de los servicios hospitalarios. Mientras que las iniciativas políticas promueven el "envejecimiento en el lugar" y las transiciones hacia modelos de atención basados en el hogar, la evidencia sobre la costo-efectividad de la RG basada en el hogar tras estancias hospitalarias reducidas sigue siendo limitada. Las evaluaciones económicas existentes son escasas, a menudo desactualizadas y están cargadas de heterogeneidad en el contenido de la intervención y la metodología. En consecuencia, existe una falta de visión contemporánea sobre si la RG basada en el hogar representa una asignación eficiente de los recursos sanitarios en comparación con la RG hospitalaria convencional.

Metodología
Este estudio presenta un análisis de costo-efectividad integrado dentro del estudio de cohorte prospectivo multicéntrico "Better@Home", realizado en ocho instalaciones de RG en los Países Bajos. El diseño del estudio compara un grupo de intervención que recibe RG basada en el hogar tras una estancia hospitalaria reducida, frente a un grupo de control histórico emparejado que recibe RG hospitalaria convencional.

• Población: Se incluyeron un total de 350 participantes (Intervención: $n=110$; Control: $n=240$). Los participantes del grupo de control fueron emparejados con el grupo de intervención basándose en las puntuaciones del Índice de Barthel (IB) al ingreso, estratificados por grupo de diagnóstico y centro.
• Intervención: El programa "Better@Home" reemplaza parte de la trayectoria hospitalaria con atención basada en el hogar, centrándose en objetivos de participación, soporte de eHealth, autogestión (rehabilitación/reaprendizaje o reablement) y una estrecha colaboración entre los socios de cuidado.
• Medida de Efectividad: El resultado primario fue la independencia en las Actividades de la Vida Diaria (AVD), medida mediante el Índice de Barthel (IB) al ingreso y al alta.
• Perspectiva de Costos: El análisis primario adoptó una perspectiva de atención sanitaria. Los costos incluyeron la estancia hospitalaria, reingresos hospitalarios, sesiones de tratamiento basadas en el hogar y el uso asociado de recursos sanitarios (HRU). Los costos de cuidados informales se incluyeron en los análisis de escenarios. Se excluyeron las pérdidas de productividad, dado que la mayoría de los participantes estaban en edad de jubilación.
• Análisis Estadístico:
  • Datos Faltantes: Se manejaron mediante Imputación Múltiple por Ecuaciones Encadenadas (MICE) con 20 conjuntos de datos.
  • Análisis de Efecto: Se utilizaron Modelos Lineales Mixtos (LMM) para estimar las diferencias ajustadas en las puntuaciones del IB, ajustando por variables de confusión.
  • Análisis de Costos: Se utilizaron Modelos Lineales Generalizados (GLM) con una distribución Gamma y una función de enlace logarítmico para evaluar las diferencias de costos.
  • Incertidumbre: Se aplicó un bootstrapping no paramétrico (5,000 replicaciones) dentro de los conjuntos de datos imputados para caracterizar la incertidumbre y generar planos de costo-efectividad.
  • Horizonte Temporal: La evaluación cubrió la trayectoria completa de rehabilitación desde el ingreso hasta el alta definitiva, sin aplicar descuento, ya que el horizonte era inferior a un año.

Resultos Clave

• Efectividad: El efecto incremental ajustado del programa Better@Home fue de 0.44 puntos de IB (IC 95% −0.44 a 1.31) en el análisis primario. Las evaluaciones de bootstrapping indicaron un efecto incremental medio promedio de 0.44 puntos de IB (IC 95% 0.27 a 0.61).
• Costos: La intervención resultó en costos medios más bajos. El costo incremental ajustado fue de −€722.63 (IC 95% −€2,693.68 a €1,248.43). El bootstrapping confirmó un ahorro de costo incremental promedio de −€654.72 (IC 95% −€1,035.66 a −€267.48).
• Dominancia: Las evaluaciones de incertidumbre demostraron una dominancia general de la intervención Better@Home, ya que logró niveles comparables de independencia en las AVD incurriendo en menores costos medios.

Contribuciones Clave

• Evidencia Contemporánea: Este estudio proporciona evidencia económica actualizada sobre un modelo de RG basado en el hogar, estructurado e integrado, abordando el vacío dejado por estudios realizados hace más de dos décadas.
• Rigor Metodológico: El estudio emplea técnicas estadísticas robustas, incluyendo la imputación múltiple para datos faltantes y el bootstrapping no paramétrico para abordar la incertidumbre del muestreo, ofreciendo una estimación de costo-efectividad más fiable que los estudios heterogéneos previos.
• Validación del Programa: Valida el modelo "Better@Home", el cual fue co-creado con profesionales basado en las mejores prácticas holandesas, demostrando que reemplazar parte de la atención hospitalaria con atención basada en el hogar es factible sin comprometer los resultados funcionales.

Significancia y Reivindicaciones
El artículo concluye que el programa Better@Home es costo-efectivo. Logra niveles de independencia en las AVD comparables a la RG hospitalaria convencional, al tiempo que demuestra costos medios más bajos. Los autores sostienen que este modelo ofrece una buena relación calidad-precio y apoya la transición hacia la prestación de cuidados basados en el hogar para adultos mayores, siempre que el programa esté estructurado con componentes centrales claros (por ejemplo, objetivos de participación, integración de eHealth y estrategias de reablement). El estudio enfatiza que, si bien la intervención mostró ahorros de costos y resultados de no inferioridad, la evidencia es específica para el contexto neerlandés y la implementación estructurada de este programa específico.