Home-based geriatric rehabilitation after shortened inpatient rehabilitation: Cost-effectiveness analysis of the “Better@Home” multicentre prospective cohort study with a matched historical control group

Technische Samenvatting: Kosteneffectiviteit van het "Better@Home" Geriatrische Revalidatieprogramma

Probleemstelling
Geriatrische revalidatie (GR) staat voor een toenemende vraag als gevolg van de vergrijzing, wat de toegankelijkheid, kwaliteit en duurzaamheid van klinische voorzieningen onder druk zet. Hoewel beleidsinitiatieven "thuis ouder worden" en de transitie naar thuisgerichte zorgmodellen promoten, blijft de bewijslast met betrekking tot de kosteneffectiviteit van thuisgerichte GR na verkorte klinische verblijfsduur beperkt. Bestaande economische evaluaties zijn schaars, vaak verouderd en worden belast door heterogeniteit in interventie-inhoud en methodologie. Bijgevolg ontbreekt het aan actuele inzichten in de vraag of thuisgerichte GR een efficiënte allocatie van gezondheidszorgmiddelen vormt in vergelaling met conventionele klinische GR.

Methodologie
Deze studie presenteert een kosteneffectiviteitsanalyse ingebed in de "Better@Home" multicenter prospectieve cohortstudie, uitgevoerd in acht GR-instellingen in Nederland. Het studieontwerp vergelijkt een interventiegroep die thuisgerichte GR ontvangt na een verkort klinisch GR-traject met een gematchte historische controlegroep die conventionele klinische GR ontvangt.

• Populatie: In totaal werden 350 deelnemers geïncludeerd (Interventie: $n=110$; Controle: $n=240$). De controledelgenemers werden gematcht aan de interventiegroep op basis van Barthel Index (BI)-scores bij opname, gestratificeerd per diagnosegroep en instelling.
• Interventie: Het "Better@Home"-programma vervangt een deel van het klinische traject door thuisgerichte zorg, met een focus op participatiedoelen, eHealth-ondersteuning, zelfmanagement (reablement) en nauwe samenwerking tussen zorgpartners.
• Effectiviteitsmaatstaf: De primaire uitkomstmaat was onafhankelijkheid in activiteiten van het dagelijks leven (ADL), gemeten via de Barthel Index (BI) bij opname en ontslag.
• Kosteperspectief: De primaire analyse hanteerde een perspectief vanuit de gezondheidszorg. De kosten omvatten de klinische verblijfsduur, (her-)opnames in het ziekenhuis, thuisgerichte behandeltrajecten en het daarmee gepaard gaande gebruik van gezondheidszorgbronnen (HRU). Kosten voor informele zorg werden opgenomen in scenario-analyses. Productiviteitsverlies werd uitgesloten omdat de meeste deelnemers de pensioengerechtigde leeftijd hadden bereikt.
• Statistische Analyse:
  • Ontbrekende gegevens: Verwerkt via Multiple Imputation by Chained Equations (MICE) met 20 datasets.
  • Effectanalyse: Lineaire Mixed-Effects Modellen (LMM) werden gebruikt om aangepaste verschillen in BI-scores te schatten, waarbij gecorrigeerd werd voor confounders.
  • Kostenanalyse: Generalised Linear Models (GLM) met een Gamma-verdeling en een log-linkfunctie werden gebruikt om verschillen in kosten te beoordelen.
  • Onzekerheid: Non-parametrische bootstrapping (5.000 replicaties) werd toegepast binnen de geïmputeerde datasets om onzekerheid te karakteriseren en kosteneffectiviteitsvlakken te genereren.
  • Tijdshorizon: De evaluatie besloeg het volledige revalidatietraject van opname tot definitief ontslag, waarbij geen discontering werd toegepast aangezien de horizon korter is dan één jaar.

Belangrijkste Resultaten

• Effectiviteit: Het aangepaste incrementele effect van het Better@Home-programma was 0,44 BI-punten (9[] 95% BI −0,44 tot 1,31) in de primaire analyse. Bootstrapping-beoordelingen gaven een gemiddeld incrementeel effect van 0,44 BI-punten (95% BI 0,27 tot 0,61).
• Kosten: De interventie resulteerde in lagere gemiddelde kosten. De aangepaste incrementele kosten bedroegen −€722,63 (95% BI −€2.693,68 tot €1.248,43). Bootstrapping bevestigde een gemiddelde incrementele kostenbesparing van −€654,72 (95% BI −€1.035,66 tot −€267,48).
• Dominantie: Onzekerheidsbeoordelingen toonden een algehele dominantie van de Better@Home-interventie aan, aangezien het vergelijkbare niveaus van onafhankelijkheid in ADL bereikte terwijl het lagere gemiddelde kosten met zich meebracht.

Belangrijkste Bijdragen

• Actuele Bewijsvoering: Deze studie levert actuele economische bewijslast over een gestructureerd, geïntegreerd thuisgericht GR-model, waarmee de kloof wordt opgevuld die is achtergelaten door studies van meer dan twee decennia geleden.
• Methodologische Rigor: De studie maakt gebruik van robuuste statistische technieken, inclusclusief multiple imputation voor ontbrekende gegevens en non-parametrische bootstrapping om de steekproefonzekerheid aan te pakken, wat een betrouwbaardere schatting van de kosteneffectiviteit biedt dan eerdere heterogene studies.
• Programma Validatie: Het valideert het "Better@Home"-model, dat is co-gecreëerd met professionals op basis van Nederlandse best practices, en toont aan dat het vervangen van een deel van de klinische zorg door thuisgerichte zorg haalbaar is zonder de functionele uitkomsten in gevaar te brengen.

Significantie en Claims
Het artikel concludeert dat het Better@Home-programma kosteneffectief is. Het bereikt niveaus van onafhankelijkheid in ADL die vergelijkbaar zijn met conventionele klinische GR, terwijl het lagere gemiddelde kosten vertoont. De auteurs stellen dat dit model waarde voor geld biedt en de transitie naar thuisgerichte zorgverlening voor ouderen ondersteunt, mits het programma is gestructureerd met duidelijke kerncomponenten (bijv. participatiedoelen, integratie van eHealth en reablement-strategieën). De studie benadrukt dat hoewel de interventie kostenbesparingen en niet-inferieure uitkomsten liet zien, het bewijs specifiek is voor de Nederlandse context en de gestructureerde implementatie van dit specifieke programma.