Diagnostic accuracy of capnography in verification of nasogastric tube placement: A prospective multicentre study

Sintesi Tecnica: Accuratezza Diagnostica della Capnografia nella Verifica del Posizionamento del Tubo Nasogastrico

Problematica
L'inserimento inadvertito di tubi nasogastrici (TNG) nelle vie aeree è una complicazione iatrogena critica che può portare all'aspirazione polmonare e al decesso. Sebbene la conferma radiografica sia il gold standard stabilito, essa non è sempre immediatamente disponibile, in particolare nei reparti di degenza ordinaria, nei dipartimenti di emergenza e nei contesti di assistenza domiciliare. Le attuali alternative da letto del paziente, come il test del pH degli aspirati, sono frequentemente limitate dall'impossibilità di ottenere fluido (accaduto in quasi la metà dei casi in questo studio) o da letture del pH fuorvianti. Revisioni sistematiche precedenti hanno suggerito che la rilevazione della CO₂ di fine espirazione (ETCO₂) tramite capnografia potrebbe offrire un'accuratezza diagnostica paragonabile alla radiografia nei pazienti adulti in condizioni critiche, ma le prove robuste riguardanti le sue prestazioni nelle popolazioni di reparti ordinari e di emergenza, nonché la sua efficacia in termini di costi rispetto alla sola radiografia, rimanevano limitate.

Metodologia
Questo studio è stato un trial diagnostico osservazionale, prospettico e multicentrico condotto in 21 ospedali pubblici di Hong Kong, coinvolgendo 39 siti di studio (reparti medici/geriatrici, terapie intensive e dipartimenti di emergenza).

• Partecipanti: 508 pazienti di età ≥18 anni che richiedevano l'inserimento di un TNG per valutazione, nutrizione, drenaggio o somministrazione di farmaci. I criteri di esclusione comprendevano pazienti sottoposti a interventi salvavita, pazienti in ventilazione meccanica invasiva con frazioni di ossigeno elevate o PEEP ≥10 cmH₂O, e pazienti che presentavano segni di distress respiratorio durante l'inserimento.
• Test di Indice: La capnografia è stata eseguita utilizzando un dispositivo di capnografia sidestream da banco (Medtronic Capnostream 35) collegato all'estremità distale del TNG. I valori di ETCO₂ sono stati registrati dopo un minimo di sei respiri o un minuto. Sono stati valutati tre diversi threshold (soglie) diagnostici: >5 mmHg, >10 mmHg e >15 mmHg. Un test positivo era definito dalla presenza di un'onda di CO₂ normale e di una lettura positiva di ETCO₂.
• Standard di Riferimento: La radiografia (radiografia del torace e/o dell'addome) interpretata da un medico o da un radiologo ha funto da standard di riferimento per confermare il posizionamento del tubo.
• Cecità e Protocollo: Per minimizzare i bias, gli infermieri che eseguivano il test di capnografia erano ciechi rispetto ai risultati quando gli infermieri di reparto eseguivano il test del pH. Gli interpreti delle radiografie erano ciechi rispetto ai risultati del test di indice. Tutti i partecipanti sono stati sottoposti a radiografia indipendentemente dal risultato della capnografia per prevenire il bias di verifica.
• Analisi: Le metriche di performance diagnostica (sensibilità, specificità, PPV, NPV, rapporti di verosimiglianza) sono state calcolate per ogni soglia. Un'analisi dei costi ha confrontato i costi della sola radiografia rispetto a una strategia di capnografia seguita da radiografia solo per i risultati positivi alla capnografia. Il risparmio sui costi è stato stimato utilizzando un metodo di bootstrapping corretto per il bias e accelerato con 20.000 replicazioni.

Risultati Chiave

• Prevalenza: Tra i 508 partecipanti, la radiografia ha confermato il corretto posizionamento gastrico in 452 casi (89,0%). Solo un caso (0,2%) di inserimento inadvertito nelle vie aeree è stato identificato.
• Accuratezza Diagnostica: L'unico caso di inserimento nelle vie aeree è stato correttamente identificato dalla capnografia attraverso tutti e tre i threshold (ETCO₂ = 32 mmHg). Di conseguenza, lo studio ha riportato una sensibilità del 100% e un valore predittivo negativo (NPV) del 100% per tutte le soglie.
  • Specificità: È variata in base alla soglia: 95,7% (>5 mmHg), 96,8% (>10 mmHg) e 97,6% (>15 mmHg).
  • Rapporti di Verosimiglianza: I rapporti di verosimiglianza positivi variavano da 23,1 a 42,3, mentre i rapporti di verosimiglianza negativi erano pari a 0 per tutte le soglie.
  • Falsi Positivi: Circa il 4,3% dei casi mostrava ETCO₂ >5 mmHg, ma l'analisi dell'onda ha rivelato che si trattava di pattern transitori o non quadrati incoerenti con il posizionamento polmonare, spesso attribuibili a gas gastrico residuo o recente assunzione di bevande gassate.
• Costo e Tempo:
  • Il costo medio per paziente per la sola radiografia era di HK$405,9.
  • L'utilizzo della capnografia come strumento di screening ha ridotto il costo medio a HK$195,6, HK$191,3 e HK$188,3 per le soglie >5, >10 e >15 mmHg, rispettivamente.
  • Ciò ha comportato un risparmio stimato di HK$210,3, HK$214,5 e HK$217,5 per paziente, rispettivamente.
  • Il tempo medio di attesa dal test di indice alla conferma radiografica è stato di 148,6 minuti.

Significatività e Rivendicazioni
Gli autori affermano che questo studio fornisce la prima prova robusta dell'accuratezza diagnostica della capnografia per la verifica del posizionamento del TNG in una popolazione diversificata, inclusi pazienti in condizioni critiche, pazienti ricoverati in reparti ordinari e ammissioni in pronto soccorso.

• Utilità Clinica: Lo studio conclude che la capnografia è uno strumento di prima linea prezioso per escludere l'inserimento del TNG nelle vie aeree, in particolare se utilizzata insieme al test del pH degli aspirati. La sua elevata sensibilità e il NPV garantiscono che i posizionamenti errati nelle vie aeree non vengano trascurati.
• Efficienza Operativa: La semplicità della misurazione e la capacità di identificare rapidamente l'inserimento nelle vie aeree (rispetto ai circa 150 minuti di attesa per la radiografia) supportano un rapido riposizionamento o una nuova inserzione dei tubi errati.
• Impatto Economico: Lo studio dimostra significativi risparmi sui costi quando la capnografia viene utilizzata per il triage dei pazienti, riducendo la dipendenza dalla radiografia immediata per tutte le inserzioni.
• Sicurezza: Non sono stati riportati eventi avversi. Gli autori sottolineano che, sebbene la capnografia escluda efficacemente l'inserimento nelle vie aeree, non conferma il corretto posizionamento gastrico; pertanto, è un complemento e non un sostituto della conferma radiografica in caso di incertezza o di risultati positivi alla capnografia.

Il documento mantiene un tono modesto riguardo alla bassa prevalenza di posizionamento errato nelle vie aeree (0,2%) nel coorte, riconoscendo che, sebbene sia stato trovato solo un caso, il design prospettico dello studio e l'ampia dimensione del campione in 21 ospedali forniscono una forte precisione statistica per la sensibilità e la specificità riportate.