Diagnostic accuracy of capnography in verification of nasogastric tube placement: A prospective multicentre study

Resumo Técnico: Precisão Diagnóstica da Capnografia na Verificação do Posicionamento de Sonda Nasogástrica

Definição do Problema
A inserção inadvertida de sondas nasogástricas (SNG) nas vias aéreas é uma complicação iatrogênica crítica que pode levar à aspiração pulmonar e ao óbito. Embora a confirmação radiográfica seja o padrão-ouro estabelecido, ela nem sempre está prontamente disponível, particularmente em enfermarias gerais, departamentos de emergência e ambientes de cuidados comunitários. As alternativas atuais à beira do leito, como o teste de pH de aspirados, são frequentemente limitadas pela incapacidade de obter fluido (ocorrendo em quase metade dos casos neste estudo) ou por leituras de pH enganosas. Revisões sistemáticas anteriores sugeriram que a detecção de dióxido de carbono expirado (ETCO₂) via capnografia poderia oferecer precisão diagnóstica comparável à radiografia em adultos criticamente enfermos, mas evidências robustas sobre seu desempenho em populações de enfermarias gerais e cuidados de emergência, bem como sua relação custo-efetividade em comparação com a radiografia isolada, permaneciam limitadas.

Metodologia
Este estudo foi um ensaio diagnóstico observacional, prospectivo e multicêntrico, realizado em 21 hospitais públicos em Hong Kong, envolvendo 39 locais de estudo (enfermarias médicas/geriátricas, UTIs e departamentos de emergência).

• Participantes: 508 pacientes com idade ≥18 anos que necessitavam de inserção de SNG para avaliação, nutrição, drenagem ou medicação. Os critérios de exclusão incluíram pacientes submetidos a intervenções de salvamento, pacientes em ventilação mecânica invasiva com frações de oxigênio elevadas ou PEEP ≥10 cmH₂O, e aqueles que exibiam sinais de desconforto respiratório durante a inserção.
• Teste de Índice: A capnografia foi realizada utilizando um dispositivo de capnografia sidestream à beira do leito (Medtronic Capnostream 35) conectado à extremidade distal da SNG. Os valores de ETCO₂ foram registrados após um mínimo de seis respirações ou um minuto. Três limiares diagnósticos foram avaliados: >5 mmHg, >10 mmHg e >15 mmHg. Um teste positivo foi definido pela presença de uma onda de CO₂ normal e uma leitura positiva de ETCO₂.
• Padrão de Referência: A radiografia (raio-X de tórax e/ou abdômen) interpretada por um médico ou radiologista serviu como o padrão de referência para confirmar o posicionamento do tubo.
• Cegamento e Protocolo: Para minimizar o viés, os enfermeiros que realizaram o teste de capnografia foram cegados aos resultados quando os enfermeiros da unidade realizaram o teste de pH. Os intérpretes das radiografias foram cegados aos resultados do teste de índice. Todos os participantes foram submetos à radiografia, independentemente do resultado da capnografia, para evitar o viés de verificação.
• Análise: As métricas de desempenho diagnóstico (sensibilidade, especificidade, VPP, VPN, razões de verossimilhança) foram calculadas para cada limiar. Uma análise de custo comparou os custos do uso de radiografia isoladamente versus uma estratégia de capnografia seguida de radiografia apenas para resultados positivos de capnografia. As economias de custo foram estimadas usando um método de bootstrapping corrigido por viés e acelerado com 20.000 replicações.

Principais Resultados

• Prevalência: Entre os 508 participantes, a radiografia confirmou o posicionamento gástrico correto em 452 casos (89,0%). Apenas um caso (0,2%) de posicionamento inadvertido nas vias aéreas foi identificado.
• Precisão Diagnóstica: O único caso de posicionamento nas vias aéreas foi corretamente identificado pela capnografia em todos os três limiares (ETCO₂ = 32 mmHg). Consequentemente, o estudo relatou 100% de sensibilidade e 100% de valor preditivo negativo (VPN) para todos os limiares.
  • Especificidade: Variou conforme o limiar: 95,7% (>5 mmHg), 96,8% (>10 mmHg) e 97,6% (>15 mmHg).
  • Razões de Verossimilhança: As razões de verossimilhança positivas variaram de 23,1 a 42,3, enquanto as razões de verossimilhança negativas foram 0 para todos os limiares.
  • Falsos Positivos: Aproximadamente 4,3% dos casos apresentaram ETCO₂ >5 mmHg, mas a análise da onda revelou que estes eram padrões transitórios ou não quadrados inconsistentes com o posicionamento pulmonar, frequentemente atribuíveis a gás gástrico residual ou ingestão recente de bebidas carbonatadas.
• Custo e Tempo:
  • O custo médio por paciente para radiografia isolada foi de HK$405,9.
  • O uso da capnografia como ferramenta de triagem reduziu o custo médio para HK$195,6, HK$191,3 e HK$188,3 para os limiares de >5, >10 e >15 mmHg, respectivamente.
  • Isso resultou em economias de custo estimadas de HK$210,3, HK$214,5 e HK$217,5 por paciente, respectivamente.
  • O tempo médio de espera do teste de índice até a confirmação radiográfica foi de 148,6 minutos.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que este estudo fornece a primeira evidência robusta sobre a precisão diagnóstica da capnografia para verificar o posicionamento de SNG em uma população diversificada, incluindo pacientes criticamente enfermos, pacientes internados em enfermarias gerais e admissões em departamentos de emergência.

• Utilidade Clínica: O estudo conclui que a capnografia é uma ferramenta de primeira linha valiosa para excluir o posicionamento das vias aéreas de SNGs, particularmente quando utilizada juntamente com o teste de pH de aspirados. Sua alta sensibilidade e VPN garantem que erros de posicionamento nas vias aéreas não sejam ignorados.
• Eficiência Operacional: A simplicidade da medição e a capacidade de identificar rapidamente o posicionamento nas vias aéreas (comparado à espera de ~150 minutos pela radiografia) apoiam a reinserção ou reposicionamento imediato de tubos mal posicionados.
• Impacto Econômico: O estudo demonstra economias de custo significativas quando a capnografia é usada para triagem, reduzindo a dependência de radiografia imediata para todas as inserções.
• Segurança: Não foram relatados eventos adversos. Os autores enfatizam que, embora a capnografia exclua eficazmente o posicionamento nas vias aéreas, ela não confirma o posicionamento gástrico correto; portanto, é um adjuvante, e não um substituto, para a confirmação radiográfica em casos de incerteza ou resultados positivos de capnografia.

O artigo mantém um tom modesto em relação à baixa prevalência de erro de posicionamento nas vias aéreas (0,2%) na coorte, reconhecendo que, embora apenas um caso tenha sido encontrado, o desenho prospectivo do estudo e o grande tamanho da amostra em 21 hospitais fornecem precisão estatística forte para a sensibilidade e especificidade relatadas.