Diagnostic accuracy of capnography in verification of nasogastric tube placement: A prospective multicentre study

Resumen Técnico: Precisión Diagnóstica de la Capnografía en la Verificación de la Colocación de la Sonda Nasogástrica

Planteamiento del Problema
La inserción inadvertida de sondas nasogástricas (SNG) en la vía aérea es una complicación iatrogénica crítica que puede derivar en aspiración pulmonar y muerte. Aunque la confirmación radiográfica es el estándar de oro establecido, esta no siempre está disponible de inmediato, particularmente en salas generales, departamentos de emergencia y entornos de atención comunitaria. Las alternativas actuales a pie de cama, como la prueba de pH de los aspirados, se ven frecuentemente limitadas por la incapacidad de obtener fluido (ocurriendo en casi la mitad de los casos en este estudio) o por lecturas de pH engañosas. Revisiones sistemáticas previas sugirieron que la detección de dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO₂) mediante capnografía podría ofrecer una precisión diagnóstica comparable a la radiografía en adultos críticamente enfermos, pero la evidencia robusta sobre su desempeño en poblaciones de salas generales y cuidados de emergencia, así como su rentabilidad en comparación con la radiografía por sí sola, seguía siendo limitada.

Metodología
Este estudio fue un ensayo diagnóstico observacional, prospectivo y multicéntrico realizado en 21 hospitales públicos de Hong Kong, que involucró 39 centros de estudio (salas médicas/geriátricas, UCI y departamentos de emergencia).
* Participantes: 508 pacientes de ≥18 años que requerían la inserción de una SNG para evaluación, nutrición, drenaje o medicación. Los criterios de exclusión incluyeron pacientes sometidos a intervenciones vitales, aquellos con ventilación mecánica invasiva con fracciones de oxígeno elevadas o PEEP ≥10 cmH₂O, y aquellos que presentaban signos de dificultad respiratoria durante la inserción.
* Prueba de Índice: Se realizó capnografía utilizando un dispositivo de capnografía sidestream a pie de cama (Medtronic Capnostream 35) conectado al extremo distal de la SNG. Se registraron los valores de ETCO₂ tras un mínimo de seis respiraciones o un minuto. Se evaluaron tres umbrales diagnósticos: >5 mmHg, >10 mmHg y >15 mmHg. Un resultado positivo se definió por la presencia de una onda de CO₂ normal y una lectura de ETCO₂ positiva.
* Estándar de Referencia: La radiografía (radiografía de tórax y/o abdominal) interpretada por un médico o radiólogo sirvió como el estándar de referencia para confirmar la colocación de la sonda.
* Cegamiento y Protocolo: Para minimizar el sesgo, las enfermeras que realizaban la prueba de capnografía fueron ciegas a los resultados cuando el personal de enfermería de sala realizaba la prueba de pH. Los intérpretes de las radiografías fueron ciegos a los resultados de la prueba de índice. Todos los participantes se sometieron a radiografía independientemente del resultado de la capnografía para evitar el sesgo de verificación.
* Análisis: Se calcularon las métricas de desempeño diagnóstico (sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, razones de verosimilitud) para cada umbral. Un análisis de costos comparó los costos de usar radiografía por sí sola frente a una estrategia de capnografía seguida de radiografía solo para los resultados positivos de capnografía. Los ahorros de costos se estimaron utilizando un método de bootstrapping de aceleración y corrección de sesgo con 20,000 replicaciones.

Resultos Clave
* Prevalencia: Entre los 508 participantes, la radiografía confirmó la colocación gástrica correcta en 452 casos (89.0%). Solo se identificó un caso (0.2%) de colocación inadvertida en la vía aérea.
* Precisión Diagnóstica: El único caso de colocación en la vía aérea fue identificado correctamente por la capnografía en los tres umbrales (>ETCO₂ = 32 mmHg). En consecuencia, el estudio reportó un 100% de sensibilidad y un 100% de valor predictivo negativo (VPN) para todos los umbrales.
* Especificidad: Varió según el umbral: 95.7% (>5 mmHg), 96.8% (>10 mmHg) y 97.6% (>15 mmHg).
* Razones de Verosimilitud: Las razones de verosimilitud positivas oscilaron entre 23.1 y 42.3, mientras que las razones de verosimilitud negativas fueron 0 para todos los umbrales.
* Falsos Positivos: Aproximadamente el 4.3% de los casos mostraron ETCO₂ >5 mmHg, pero el análisis de la onda reveló que estos eran patrones transitorios o no cuadrados inconsistentes con la colocación pulmonar, a menudo atribuibles a gas gástrico residual o ingesta reciente de productos carbonatados.
* Costo y Tiempo:
* El costo promedio por paciente para radiografía por sí sola fue de HK$405.9.
* El uso de la capnografía como herramienta de cribado redujo el costo promedio a HK$195.6, HK$191.3 y HK$188.3 para los umbrales de >5, >10 y >15 mmHg, respectivamente.
* Esto resultó en ahorros de costos estimados de HK$210.3, HK$214.5 y HK$217.5 por paciente, respectivamente.
* El tiempo de espera promedio desde la prueba de índice hasta la confirmación radiográfica fue de 148.6 minutos.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores afirman que este estudio proporciona la primera evidencia robusta sobre la precisión diagnóstica de la capnografía para verificar la colocación de la SNG en una población diversa que incluye pacientes críticamente enfermos, pacientes hospitalizados en salas generales y admisiones en departamentos de emergencia.
* Utilidad Clínica: El estudio concluye que la capnografía es una herramienta valiosa de primera línea para excluir la colocación en la vía aérea de las SNG, particularmente cuando se utiliza junto con la prueba de pH de los aspirados. Su alta sensibilidad y VPN aseguran que no se pasen por alto las colocaciones erróneas en la vía aérea.
* Eficiencia Operativa: La simplicidad de la medición y la capacidad de identificar rápidamente la colocación en la vía aérea (en comparación con la espera de ~150 minutos para la radiografía) respaldan la reinserción o el reposicionamiento inmediato de las sondas mal colocadas.
* Impacto Económico: El estudio demuestra ahorros de costos significativos cuando se utiliza la capnografía para triar a los pacientes, reduciendo la dependencia de la radiografía inmediata para todas las inserciones.
* Seguridad: No se reportaron eventos adversos. Los autores enfatizan que, si bien la capnografía excluye eficazmente la colocación en la vía aérea, no confirma la posición gástrica correcta; por lo tanto, es un complemento y no un reemplazo de la confirmación radiográfica en casos de incertidumbre o resultados positivos de capnografía.

El documento mantiene un tono modesto respecto a la baja prevalencia de colocación errónea en la vía aérea (0.2%) en la cohorte, reconociendo que, aunque solo se encontró un caso, el diseño prospectivo del estudio y su gran tamaño de muestra en 21 hospitales proporcionan una sólida precisión estadística para la sensibilidad y especificidad reportadas.