Alignment of outpatient healthcare services with the Client Service Charter: A mixed-methods study of patients and clinicians in public health facilities in Dar es Salaam, Tanzania

Sintesi Tecnica: Allineamento dei Servizi Sanitari Ambulatoriali con la Carta dei Servizi al Cliente a Dar es Salaam, Tanzania

Definizione del Problema
La Carta dei Servizi al Cliente (Client Service Charter - CSC) è stata introdotta in Tanzania nel 2018 per migliorare la responsabilità, la trasparenza e la qualità delle cure, definendo i diritti dei clienti e le responsabilità dei fornitori di assistenza sanitaria. Nonostante il suo potenziale, studi precedenti indicano che l'utilizzo della CSC da parte dei fornitori di servizi sanitari rimane subottimale, con solo circa il 38% dei fornitori che utilizza attivamente la carta durante le interazioni con i pazienti. Le barriere citate includono i vincoli di tempo, l'accesso limitato ai materiali della carta e la mancanza di formazione continua. Inoltre, sebbene un'elevata implementazione della CSC sia legata alla soddisfazione del cliente, esiste una lacuna significativa nella comprensione dell'entità con cui l'effettiva erogazione dei servizi sanitari si allinea ai principi della CSC nella pratica, in particolare per quanto riguarda l'adesione al Codice di Condotta Professionale (PCC) e alle misure di Prevenzione e Controllo delle Infezioni (IPC). Questo studio affronta tale lacuna valutando l'allineamento dei servizi ambulatoriali con la CSC dalle doppie prospettive di pazienti e clinici negli impianti di sanità pubblica.

Metodologia
Lo studio ha impiegato un disegno analitico trasversale utilizzando un approccio a metodi misti paralleli convergenti condotto tra il 13 maggio e il 25 giugno 2025. La ricerca si è svolta in due strutture sanitarie pubbliche a Dar es Salaam, Tanzania: l'Ospedale di Riferimento Regionale Mwananyamala (MRRH) e l'Ospedale Distrettuale Palestina (PDH).

• Componente Quantitativa: Un totale di 394 pazienti (di età pari o superiore a 18 anni) è stato reclutato tramite interviste in uscita immediatamente dopo aver ricevuto servizi ambulatoriali. Il campione è stato distribuito proporzionalmente tra l'ospedale distrettuale (150 pazienti) e quello regionale (244 pazienti). I dati sono stati raccolti tramite questionari strutturati somministrati tramite la piattaforma web Kobo. La variabile dipendente era l'allineamento dei servizi sanitari con la CSC, categorizzato come "Alto" (punteggio ≥60%) o "Basso" (<60%). L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando STATA versione 17, mediante statistiche descrittive, test chi-quadrato e modelli di regressione di Poisson modificata multivariata per identificare le associazioni tra le caratteristiche dei pazienti e l'allineamento del servizio.
• Componente Qualitativa: Dodici clinici autorizzati (9 Medici e 3 Assistenti Medici) sono stati selezionati con un campionamento intenzionale per le Interviste ai Key Informant (KII). Questi clinici avevano almeno sei mesi di esperienza nel loro ruolo. Le interviste semi-strutturate sono state condotte in ambienti ospedalieri privati, della durata di 3 di 30–45 minuti, e registrate parola per parola. È stata applicata l'analisi tematica basata sul framework di Braun e Clarke (2006) per identificare le sfide operative e le prospettive sull'implementazione della CSC.
• Considerazioni Etiche: L'approvazione etica è stata concessa dal comitato etico (IRB) della Muhimbili University of Health and Allied Sciences (MUHAS). Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti, con garanzie di anonimato e del diritto di ritirarsi.

Risultati Chiave

• Allineamento Complessivo: Il 93,9% dei pazienti ha riferito di aver ricevuto servizi sanitari allineati agli elementi della CSC. Non sono state trovate differenze statisticamente significative nei punteggi di allineamento tra sesso, età, livello di istruzione, stato occupazionale o frequenza delle visite.
• Codice di Condotta Professionale (PCC): Il 93,2% dei pazienti ha riferito che i clinici hanno rispettato gli elementi del codice di condotta professionale. Tuttavia, l'analisi multivariata ha rivelato che il livello di istruzione dei pazienti e la frequenza delle visite in struttura erano significativamente associati alla loro percezione di professionalità. Nello specifico, i pazienti con istruzione primaria, media o college/università erano significativamente meno propensi a riportare un'alta adesione alla condotta professionale rispetto a quelli con un'istruzione secondaria avanzata.
• Prevenzione e Controllo delle Infezioni (IPC): Il 90,1% dei pazienti ha riferito che i clinici hanno adottato misure appropriate per prevenire le infezioni correlate all'assistenza (HAI). Nessuna caratteristica del paziente ha mostrato un'associazione statisticamente significativa con queste percezioni nel modello aggiustato.
• Risultati Qualitativi: Sebbene i clinici dimostrassero una chiara comprensione dei diritti dei pazienti (consenso informato, riservatezza, accesso equo), essi hanno evidenziato significative barriere operative. Queste includevano:
  • Infrastruttura: Scarsa ventilazione nelle aree di consultazione e spazi affollati che compromettono la privacy e il controllo delle infezioni.
  • Personale: Elevato carico di pazienti e carenza di personale, che portano a interazioni affrettate e all'impossibilità di spiegare completamente i diritti o le procedure.
  • Catena di Approvvigionamento: Ritardi nel rifornimento di consumabili da parte del Medical Stores Department (MSD) e vincoli finanziari che richiedono ai pazienti di fornire determinati articoli (ad esempio, materiali per la medicazione delle ferite).

Significatività e Contributi
L'articolo sostiene di essere il primo studio ad analizzare l'allineamento dei servizi sanitari ambulatoriali con la Client Service Charter in Tanzania utilizzando un disegno a metodi misti paralleli convergenti che incorpora sia le prospettive dei pazienti che quelle dei clinici.

• Colmare il divario tra Politica e Pratica: Lo studio fornisce prove empiriche che colmano il divario tra la politica della CSC e la sua applicazione quotidiana. Conferma che, sebbene la responsabilità istituzionale stia crescendo (come dimostrato dall'elevato allineamento riportato), i fattori operativi sistemici spesso ostacolano la piena realizzazione di tali principi.
• Approfondimenti Operativi: Identificando colli di bottiglia specifici come i deficit infrastrutturali, la carenza di personale e i ritardi nella catena di approvvigionamento, lo studio va oltre le semplici metriche di soddisfazione per diagnosticare le cause strutturali di una potenziale non conformità.
• Sfumature Contestuali: I risultati mettono in discussione l'assunto che i fattori sociodemografici dettino universalmente la percezione del servizio, notando che, mentre l'istruzione influenzava le percezioni della professionalità, non influenzava significativamente le percezioni del controllo delle infezioni.
• Raccomandazioni: Gli autori concludono che il rafforzamento della formazione sulla CSC, la promozione del lavoro di squadra collaborativo tra clinici e pazienti, l'aumento della consapevolezza dei pazienti e l'attenzione ai fattori operativi trascurati sono critici per garantire un'assistenza equa e centrata sul paziente.

Limitazioni Note dagli Autori
Gli autori riconoscono potenziali bias, tra cui l'effetto "camice bianco" nelle interviste in uscita, dove i pazienti potrebbero essere riluttanti a criticare i clinici, e il bias di desiderabilità sociale nei dati auto-riferiti. Notano inoltre che i siti dello studio erano strutture urbane, il che potrebbe limitare la generalizzabilità dei risultati alle aree rurali. Si raccomanda che studi futuri incorporino metodi di osservazione diretta e disegni a metodi misti sequenziali per convalidare ulteriormente questi risultati.