Alignment of outpatient healthcare services with the Client Service Charter: A mixed-methods study of patients and clinicians in public health facilities in Dar es Salaam, Tanzania

Résumé technique : Alignement des services de soins de santé ambulatoires avec la Charte de service aux clients à Dar es Salaam, Tanzanie

Énoncé du problème
La Charte de service aux clients (CSC) a été introduite en Tanzanie en 2018 pour renforcer la responsabilité, la transparence et la qualité des soins en définissant les droits des clients et les responsabilités des prestataires de soins. Malgré son potentiel, des études antérieures indiquent que l'utilisation de la CSC par les prestataires de soins reste sous-optimale, avec seulement environ 38 % des prestataires utilisant activement la charte lors des interactions avec les patients. Les barrières citées incluent les contraintes de temps, l'accès limité aux supports de la charte et le manque de formation continue. De plus, bien qu'une mise en œuvre élevée de la CSC soit liée à la satisfaction des clients, il existe un écart important dans la compréhension de la mesure dans laquelle la prestation réelle des services de santé s'aligne sur les principes de la CSC en pratique, particulièrement en ce qui concerne l'adhésion au Code de conduite professionnelle (CCP) et aux mesures de Prévention et contrôle des infections (PCI). Cette étude comble cette lacune en évaluant l'alignement des services ambulatoires avec la CSC à partir des doubles perspectives des patients et des cliniciens dans les établissements de santé publics.

Méthodologie
L'étude a employé un plan analytique transversal utilisant une approche de méthodes mixtes parallèles convergentes menée entre le 13 mai et le 25 juin 2025. La recherche s'est déroulée dans deux établissements de santé publics à Dar es Salaam, en Tanzanie : l'hôpital de référence régionale Mwananyamala (MRRH) et l'hôpital de district de Palestina (PDH).

• Composante quantitative : Un total de 394 patients (âgés de 18 ans et plus) ont été recrutés via des entretiens de sortie immédiatement après avoir reçu des services ambulatoires. L'échantillon était réparti proportionnellement entre les hôpitaux de district (150 patients) et régionaux (244 patients). Les données ont été collectées à l'aide de questionnaires structurés administrés via la plateforme web Kobo. La variable dépendante était l'alignement des services de santé avec la CSC, classée comme « Élevé » (score ≥ 60 %) ou « Faible » (< 60 %). L'analyse statistique a été réalisée à l'aide de STATA version 17, utilisant des statistiques descriptives, des tests de chi-carré et des modèles de régression de Poisson modifiés multivariés pour identifier les associations entre les caractéristiques des patients et l'alignement des services.
• Composante qualitative : Douze cliniciens agréés (9 médecins et 3 assistants médicaux) ont été sélectionnés de manière intentionnelle pour des entretiens d'informateurs clés (KII). Ces cliniciens avaient au moins six mois d'expérience dans leurs fonctions respectives. Les entretiens semi-structurés ont été menés dans des cadres hospitaliers privés, d'une durée de 30 à 45 minutes, et enregistrés mot à mot. L'analyse thématique basée sur le cadre de Braun et Clarke (2006) a été appliquée pour identifier les défis opérationnels et les perspectives sur la mise en œuvre de la CSC.
• Considérations éthiques : L'approbation éthique a été accordée par le comité d'éthique de la recherche (IRB) de l'Université de santé et des sciences alliées de Muhimbili (MUHAS). Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants, avec des assurances d'anonymat et du droit de retrait.

Résultats clés

• Alignement global : 93,9 % des patients ont déclaré recevoir des services de santé alignés sur les éléments de la CSC. Aucune différence statistiquement significative n'a été trouvée dans les scores d'alignement selon le sexe, l'âge, le niveau d'éducation, le statut d'emploi ou la fréquence des visites.
• Code de conduite professionnelle (CCP) : 93,2 % des patients ont déclaré que les cliniciens respectaient les éléments du code de conduite professionnelle. Cependant, l'analyse multivariée a révélé que le niveau d'éducation des patients et la fréquence des visites à l'établissement étaient significativement associés à leur perception du professionnalisme. Plus précisément, les patients ayant un niveau d'éducation primaire, ordinaire ou collégial/universitaire étaient significativement moins susceptibles de signaler une haute adhésion à la conduite professionnelle par rapport à ceux ayant une éducation secondaire avancée.
• Prévention et contrôle des infections (PCI) : 90,1 % des patients ont déclaré que les cliniciens prenaient les mesures appropriées pour prévenir les infections nosocomiales (IN). Aucune caractéristique des patients ne présentait d'association statistiquement significative avec ces perceptions dans le modèle ajusté.
• Résultats qualitatifs : Bien que les cliniciens démontrent une compréhension claire des droits des patients (consentement éclairé, confidentialité, accès équitable), ils ont mis en évidence des barrières opérationnelles importantes. Celles-ci comprenaient :
  • Infrastructure : Une mauvaise ventilation dans les zones de consultation et des espaces encombrés compromettant la confidentialité et le contrôle des infections.
  • Personnel : Des charges de patients élevées et des pénuries de personnel entraînant des interactions précipitées et l'incapacité d'expliquer pleinement les droits ou les procédures.
  • Chaîne d'approvisionnement : Des retards dans le réapprovisionnement des consommables provenant du Medical Stores Department (MSD) et des contraintes financières obligeant les patients à fournir certains articles (par exemple, le matériel de pansement).

Signification et contributions
L'article affirme être la première étude à évaluer l'alignement des services de soins de santé ambulatoires avec la Charte de service aux clients en Tanzanie en utilisant une conception de méthodes mixtes parallèles convergentes qui intègre les perspectives des patients et des cliniciens.

• Pont entre politique et pratique : L'étude fournit des preuves empiriques comblant le fossé entre la politique de la CSC et son application quotidienne. Elle confirme que, bien que la responsabilité institutionnelle soit croissante (comme en témoigne le taux élevé d'alignement rapporté), des facteurs opérationnels systémiques entravent souvent la pleine réalisation de ces principes.
• Aperçus opérationnels : En identifiant des goulots d'étranglement spécifiques tels que les déficits d'infrastructure, les pénuries de personnel et les retards de la chaîne d'approvisionnement, l'étude va au-delà des simples mesures de satisfaction pour diagnostiquer les causes structurelles d'une potentielle non-conformité.
• Nuance contextuelle : Les résultats remettent en question l'hypothèse selon laquelle les facteurs sociodémographiques dictent universellement la perception des services, notant que si l'éducation a influencé les perceptions du professionnalisme, elle n'a pas significativement affecté les perceptions des mesures de contrôle des infections.
• Recommandations : Les auteurs concluent que le renforcement de la formation sur la CSC, la promotion d'un travail d'équipe collaboratif entre cliniciens et patients, la sensibilisation des patients et la prise en compte des facteurs opérationnels négligés sont essentiels pour garantir des soins équitables et centrés sur le patient.

Limites notées par les auteurs
Les auteurs reconnaissent des biais potentiels, notamment l'« effet de la blouse blanche » lors des entretiens de sortie où les patients peuvent être réticents à critiquer les cliniciens, ainsi que le biais de désirabilité sociale dans les données autodéclarées. Ils notent également que les sites d'étude étaient des établissements urbains, ce qui peut limiter la généralisabilité des résultats aux milieux ruraux. Des études futures sont recommandées pour incorporer des méthodes d'observation directe et des conceptions de méthodes mixtes séquentielles afin de valider davantage ces résultats.