Alignment of outpatient healthcare services with the Client Service Charter: A mixed-methods study of patients and clinicians in public health facilities in Dar es Salaam, Tanzania

Technische Samenvatting: Afstemming van Ambulante Gezondheidszorgdiensten op de Client Service Charter in Dar es Salaam, Tanzania

Probleemstelling
De Client Service Charter (CSC) werd in 2018 geïntroduceerd in Tanzania om verantwoording, transparantie en de kwaliteit van zorg te verbeteren door de rechten van cliënten en de verantwoordelijkheden van zorgverleners te definiëren. Ondanks het potentieel wijzen eerdere studies uit dat het gebruik van de CSC door zorgverleners nog steeds suboptimaal is, waarbij slechts ongeveer 38% van de zorgverleners de charter actief gebruikt tijdens interacties met patiënten. De genoemde barrières omvatten tijdsgebrek, beperkte toegang tot chartermateriaal en een gebrek aan voortdurende training. Bovendien is er, hoewel een hoge implementatie van de CSC gekoppeld is aan patiënttevredenheid, een aanzienlijke kloof in het begrip van de mate waarin de feitelijke levering van gezondheidszorgdiensten in de praktijk overeenkomt met de CSC-principes, met name met betrekking tot de naleving van de Professionele Gedragscode (PCC) en maatregelen voor Infectiepreventie en -controle (IPC). Deze studie adresseert deze kloof door de afstemming van ambulante diensten met de CSC te beoordelen vanuit de dubbele perspectieven van patiënten en clinici in publieke gezondheidsinstellingen.

Methodologie
De studie maakte gebruik van een cross-sectioneel analytisch ontwerp met een convergent parallel mixed-methods benadering, uitgevoerd tussen 13 mei en 25 juni 2025. Het onderzoek vond plaats in twee publieke gezondheidsinstellingen in Dar es Salaam, Tanzania: Mwananyamala Regional Referral Hospital (MRRH) en Palestina District Hospital (PDH).

• Kwantitatieve component: In totaal werden 394 patiënten (18 jaar en ouder) gerekruteerd via exit-interviews direct na het ontvangen van ambulante zorgdiensten. De steekproef was proportioneel verdeeld tussen de district- en de regionale ziekenhuizen (150 patiënten in het district en 244 patiënten in het regionale ziekenhuis). De gegevens werden verzameld via gestructureerde vragenlijsten die via het Kobo webgebaseerde platform werden afgenomen. De afhankelijke variabele was de afstemming van de gezondheidszorgdiensten met de CSC, gecategoriseerd als "Hoog" (score ≥60%) of "Laag" (<60%). Statistische analyse werd uitgevoerd met STATA versie 17, gebruikmakend van beschrijvende statistiek, chi-kwadraattoetsen en multivariabele gemodificeerde Poisson-regressiemodellen om associaties tussen patiëntkenmerken en de afstemming van de dienstverlening te identificeren.
• Kwalitatieve component: Twaalf gelicenseerde clinici (9 artsen en 3 assistent-medische officieren) werden doelgericht geselecteerd voor Key Informant Interviews (KIIs). Deze clinici hadden ten minste zes maanden ervaring in hun functie. Semi-gestructureerde interviews werden uitgevoerd in een private ziekenhuissetting, duurden 30–45 minuten en werden letterlijk opgenomen. Thematische analyse op basis van het framework van Braun en Clarke (2006) werd toegepast om operationele uitdagingen en perspectieven op CSC-implementatie te identificeren.
• Ethische overwegingen: Ethische goedkeuring werd verleend door de Institutional Review Board (IRB) van de Muhimbili University of Health and Allied Sciences (MUHAS). Geïnformeerde toestemming werd verkregen van alle deelnemers, met garanties van anonimiteit en het recht om zich terug te trekken.

Belangrijkste Resultaten

• Algehele Afstemming: 93,9% van de patiënten rapporteerde dat de ontvangen gezondheidszorgdiensten in overeenstemming waren met de elementen van de CSC. Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden in de afstemmingsscores over geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, werkstatus of bezoekfrequentie.
• Professionele Gedragscode (PCC): 93,2% van de patiënten rapporteerde dat clinici de elementen van de professionele gedragscode naleefden. Echter, multivariabele analyse toonde aan dat het opleidingsniveau van patiënten en de frequentie van ziekenhuisbezoeken significant geassocieerd waren met hun perceptie van professionaliteit. Specifiek waren patiënten met een basisonderwijs, middelbaar onderwijs of een mbo/hbo/wo-opleiding significant minder geneigd om een hoge naleving van professioneel gedrag te rapporteren vergeleken met patiënten met een gevorderd middelbaar onderwijs.
• Infectiepreventie en -controle (IPC): 90,1% van de patiënten rapporteerde dat clinici passende maatregelen namen om ziekenhuisinfecties (HAIs) te voorkomen. Geen patiëntkenmerken vertoonden een statistisch significante associatie met deze percepties in het aangepaste model.
• Kwalitatieve Bevindingen: Hoewel clinici een duidelijk begrip toonden van patiëntenrechten (informed consent, vertrouwelijkheid, gelijke toegang), benadrukten zij aanzienlijke operationele barrières. Deze omvatten:
  • Infrastructuur: Slechte ventilatie in consultatieruimtes en overvolle ruimtes die de privacy en infectiecontrole in gevaar brengen.
  • Personeel: Hoge patiëntenbelasting en personeelstekorten die leiden tot gehaaste interacties en het onvermogen om rechten of procedures volledig uit te leggen.
  • Toeleveringsketen: Vertragingen bij het aanvullen van verbruiksartikelen vanuit de Medical Stores Department (MSD) en financiële beperkingen waardoor patiënten bepaalde artikelen (bijv. wondverbandmaterialen) zelf moeten aanleveren.

Betekenis en Bijdragen
Het artikel claimt de eerste studie te zijn die de afstemming van ambulante gezondheidszorgdiensten met de Client Service Charter in Tanzania onderzoekt met behulp van een convergent parallel mixed-methods design dat zowel patiënt- als clinicusperspectieven incorporeert.

• Overbruggen van Beleid en Praktijk: De studie levert empirisch bewijs dat de kloof tussen het CSC-beleid en de dagelijkse toepassing overbrugt. Het bevestigt dat hoewel de institutionele verantwoording groeit (bewezen door de hoge gerapporteerde afstemming), systemische operationele factoren vaak de volledige realisatie van deze principes in de weg staan.
• Operationele Inzichten: Door specifieke knelpunten zoals tekorten in infrastructuur, personeel en verstoringen in de toeleveringsketen te identificeren, gaat de studie verder dan eenvoudige tevredenheidsmetingen om de structurele oorzaken van potentiële non-compliance te diagnosticeren.
• Contextuele Nuance: De bevindingen dagen de aanname uit dat sociaal-demografische factoren universeel de perceptie van de dienstverlening dicteren, waarbij wordt opgemerkt dat hoewel opleiding de perceptie van professionaliteit beïnvloedde, dit de perceptie van infectiecontrolemaatregelen niet significant beïnvloedde.
• Aanbevelingen: De auteurs concluderen dat het versterken van CSC-training, het bevorderen van collaboratief teamwork tussen clinici en patiënten, het vergroten van patiëntenbewustzijn en het aanpakken van over het hoofd geziene operationele factoren cruciaal zijn voor het waarborgen van rechtvaardige en patiëntgerichte zorg.

Door Auteurs Genoemde Beperkingen
De auteurs erkennen potentiële biases, waaronder het "white coat effect" bij exit-interviews waarbij patiënten mogelijk terughoudend zijn om kritiek te uiten op clinici, en social desirability bias in zelfgerapporteerde gegevens. Zij merken ook op dat de onderzoekslocaties stedelijke faciliteiten waren, wat de generaliseerbaarheid van de bevindingen naar landelijke gebieden kan beperken. Toekomstige studies worden aanbevolen directe observationele methoden en sequential mixed-methods designs te incorporeren om deze bevindingen verder te valideren.