When Data Reform Meets Bureaucratic Hierarchy: A Political Economy Analysis of Institutionalizing a District Health Data Bank in West Sumbawa District, Indonesia

公衆衛生という複雑な世界において、データは意思決定を導く羅針盤である。疾病の発生、病院の収容能力、あるいはワクチン接種率に関する正確な情報がなければ、保健当局は暗闇の中を航行しているようなものである。何十年もの間、壊れた情報システムを修復するための標準的なアプローチは技術的なものであった。より優れたソフトウェアを構築し、より高速なデータベースを作成し、異なるコンピュータプログラムが互いに通信できるように接続することである。技術さえ機能すれば、人々はそれを使用し、より良い健康状態が伴うという仮定が長く続いてきた。しかし、増え続ける研究結果は、テクノロジーは物語の半分に過ぎないことを示唆している。もう半分は、そのテクノロジーが置かれている人間的、政治的な環境である。これには、組織内での権力の分配方法、スタッフが業務を行うための時間の確保、そして追加の仕事に対して実質的な報酬があるかどうかなどが含まれる。新しいシステムが導入されるとき、それは単に棚の上に置かれるのではない。それは、ルール、人間関係、そして日常的なプレッシャーが存在する生きたエコシステムの中に入り込み、それがシステムを繁栄させることもあれば、静かに窒息させることもあるのである。

これは、インドネシアのウェスト・スンバワという地区で、研究者たちが新しい健康データシステムが根付こうとする様子を観察した際に直面した現実である。地元の保健局（District Health Officeとして知られる）は、「ヘルス・データ・バンク」を構築することを決定した。これは、様々なプログラムから散在する健康記録を集約し、一つの明確な図として描き出すために設計されたデジタルプラットフォームである。その目的は、リーダーたちが各部門からの報告書を繋ぎ合わせるのではなく、コミュニティの健康状態の全容を一目で把握できるようにすることであった。このプロジェクトは単なるソフトウェアのアップデートではなく、地区が健康サービスを管理する方法を変えるための改革であった。何が起きたのかを理解するために、研究チームは数ヶ月間にわたり、事務所の観察、プロジェクトに割り当てられた25人のスタッフへのインタビュー、および業務を規定する公式文書や会議録の検討を行った。彼らは、紙の上の計画と現場の現実との間のギャップを探っていたのである。

「MATA SIDIK」という現地ブランド名を持つヘルス・データ・バンクの物語は、印象的な構造的成功を収めながらも、その潜在能力に達する前に停滞した物語である。プロジェクトは、アイデアから公式な現実へと迅速に移行した。政府の布告によって新しいチームが創設され、標準作業手順書が作成され、スタッフは新システムの使い方のトレーニングを受けた。保健局のリーダーシップ、特に地区長は、この取り組みを地区の主要なイノベーションと見なし、深くコミットしていた。トップのリーダーが推進したため、必要な書類に署名がなされ、チームが形成され、技術的なインフラが整えられた。研究の言葉を借りれば、システムは「構造的な制度化」を達成した。つまり、すべての形式的な要件が満たされたのである。組織はデータを使用する準備が整っているように見えた。

しかし、研究者たちは、システムがまだ事務所の日常的なリズムの一部にはなっていないことを見出した。構造は構築されていたが、データの日常的な使用は完全には始まっていなかった。システムは、工場で正しい部品がすべて揃って組み立てられたものの、まだ誰もそれを毎日道路の上で走らせていない自動車のような状態であった。この停滞の主な理由は、スキルの不足やコンピュータの故障ではなかった。むしろ、問題は業務がどのように分配され、サポートされているかにあった。新しいデータ業務は、既存のスタッフの重い業務量から何かを取り除くことなく、そのまま追加されたのである。25人のスタッフは、すでに複数の健康プログラムの管理、年次報告書の作成、監査への対応といった責任を負っていた。データ・バンクは、彼らの通常の職務の上に単に積み上げられた、もう一層の責任に過ぎなかった。

決定的なことに、この新しい仕事のために追加の資金や時間は用意されていなかった。スタッフには、この新しい仕事のために人員を雇うための追加資金も、データ入力や分析に集中するための追加の時間も与えられなかった。彼らはこの新しい仕事を通常の業務の一環として行うことが期待されており、オフィスのインターネットが故障した際には、しばしば自分自身の個人のモバイルデータ通信を利用していた。研究者たちは、スタッフがより良いデータという考えに対して意欲的で、熱心ですらあった一方で、業務の膨大な量が継続を困難にしていることを指摘した。競合する締め切りのプレッシャーにより、データ・バンクのタスクは、より緊急性の高い行政上の要求が発生した際に、しばしば後回しにされた。

もう一つの重要な要因は、システムの管理権限がどのように組織されているかであった。プロジェクトには多くの異なる部門が関わっていたが、データの調整、エラーのチェック、および他のチームへのフォローアップを行う実際の作業は、特定の小さなグループ、具体的には事務局ユニットに重く依存していた。この中央集権化により、他の職員たちはシステムに対する強い所有意識を持つことができなかった。彼らは自ら主導的に動くのではなく、トップからの指示を待っていた。研究者たちは、システムが地区長とデータ・チームの秘書との個人的な関係に大きく依存していることを観察した。地区長が個人的に関与し、人々に仕事を促し続けている限り、物事は前進した。しかし、研究者たちは、もしそのリーダーが去ったり、関心を失ったりすれば、システムに全員が責任を感じる文化が構築されていないため、勢いが消えてしまうのではないかと懸念した。

また、本研究は外部パートナーの役割についても強調した。プロジェクトは「ヘルス・システムズ・インサイト（Health Systems Insight）」と呼ばれる外部組織によって支援されており、同組織は技術的な専門知識を提供し、システムの設計を支援した。このパートナーシップはプロジェクトに信頼性を与え、迅速な立ち上げを助けた。しかし、研究者たちは、この外部のサポートが、暗黙の期待を生み出していることも発見した。地区のスタッフは自分たちが多くの重労働を担っていると感じている一方で、外部パートナーはシステムを円滑に運営するために必要な財政的資源や人員を提供することができない。これにより、地区が外部のニーズによって一部駆動されているプロジェクトに対して、自らの限られたリソースを投資しているという感覚が生じていた。

観察期間の終了までに、研究者たちは、ヘルス・データ・バンクは基礎を築くことには成功したが、まだ歩き方を学んでいないと結論づけた。地区にはチームがあり、ルールがあり、テクノロジーがあった。欠けていたのは、日常的なシステムの使用を仕事の自然な一部にするための、リソースとインセンティブの整合性であった。スタッフはデータの価値を理解しており、より良い意思決定のためにそれを使用したいと考えていたが、周囲の業務システムが、それを一貫して行うことをあまりにも困難にしていた。本研究は、このような改革を真に成功させるためには、リーダーは単に布告に署名する以上のことをしなければならないと示唆している。リーダーはスタッフの日常生活に目を向け、新しいタスクが適切な時間とサポートと一致していることを確認し、責任がトップに集中するのではなく、共有されるシステムを構築しなければならない。これらの変化がなければ、最もよく設計されたデータシステムであっても、真に機能するための条件を待ち続ける、構造的な抜け殻となるリスクがある。