Barriers and incentives in the uptake of family planning services: Evidence from the Universal Access to Quality Contraception Project

インドのアグラという活気ある都市では、公衆衛生の取り組みを突き動かす、静かではあるが深遠な問いがあります。それは、「何が女性から、次の子供を持つ時期を決める決断を奪っているのか？」という問いです。数十年にわたり、政府や組織は、現代的な家族計画の手段（避妊ピル、注射、妊娠を防ぐ器具など）を、それを望むすべての人々に提供するために尽力してきました。その目的は単純です。人々に家族を計画する力を与えることで、健康状態を改善し、貧困を減らし、女性をエンパワーメントすることです。しかし、こうした手段が利用可能であるにもかかわらず、依然として多くの女性がそれらを使用できずにいるのが現状です。選択肢を持つことと、実際にその選択をすることの間にある隔たりは、医師への受診費用から家族の根深い信念に至るまで、目に見えない障壁によって埋め尽くされています。これらの障壁を理解することは、単に統計を数えることではなく、家族の未来を形作る人間関係や経済的現実を理解することなのです。

これらの隠れたダイナミクスを明らかにするため、Population Services InternationalとInstitute of Economic Growthの研究チームは、アグラで「SARAL（サラル）」、すなわち「質の高い避妊へのユニバーサル・アクセス・プロジェクト」と呼ばれるプロジェクトを開始しました。このイニシアチブは、民間部門を関与させることが、疎外されたコミュニティにとって家族計画をより身近なものにできるかどうかを検証することを目的としています。プログラムを展開する前に、チームは現状を把握する必要がありました。彼らは2022年6月、18歳から49歳までの既婚女性1,240名を対象に、プライバシーに配慮した詳細な調査を実施しました。対象となった女性たちは妊娠しておらず、不妊手術も受けていない、まさに子供を産む年齢層にある人々です。研究者たちは、彼女たちの生活、家族、お金へのアクセス、そして子供を持つことへの考えについて尋ねました。その目的は、何が女性の「次の子供が欲しい」という欲求を突き動かしているのか、そしてより重要な点として、たとえ妊娠の間隔を空けたいと思っていても、なぜ彼女たちが家族計画の手法を使用できないのかを明らかにすることでした。

調査の結果、女性たちの生活の明快な姿が浮かび上がりました。多くは若く、平均年齢は29歳で、多くがかなり早い時期に結婚しており、かなりの数が法定年齢である18歳前に結婚していました。ほぼすべての女性に少なくとも一人の子供がいましたが、驚くべきことに20パーセントには息子がいませんでした。この詳細は極めて重要でした。研究者がデータを分析したところ、女性の「次の子供が欲しい」という欲求は、ほぼ完全に二つの要因によって左右されていることが分かりました。それは、「すでに何人の子供がいるか」と「息子がいるかどうか」です。息子を持たない女性は、息子を持つ女性よりもさらに次の赤ちゃんを望む傾向が強く、これは息子を好む強い文化的背景を反映していました。逆に、すでに子供が多いほど、さらなる子供を望む可能性は低くなりました。興味深いことに、研究者たちは、女性自身の教育水準、仕事、あるいは夫の教育水準は、次の子供を望む気持ちに大きな影響を与えないことを発見しました。決定は、現在の家族構成と子供の性別という、単純な算術に基づいているようでした。

しかし、「子供が欲しい」と思うことと、「家族計画を利用できる」ことは別問題です。研究は、女性自身の願いをしばしば覆してしまう強力な障壁を明らかにしました。それは、夫の意見です。女性自身には家族構成に関する明確な考えがあるかもしれませんが、その考えを実行に移す能力は、しばしばパートナーにかかっています。データによると、約84パーセントの女性が、「もし夫が望まなければ、避妊法を使用できない」と回答しました。さらに、約88パーセントが「夫に知られずに方法を使用することはできない」と答えました。これは、たとえ女性が妊娠を遅らせる準備ができていたとしても、夫の承認なしにはそれができない可能性があることを示唆しています。また、家族計画を利用する決定権は最終的に夫にあると感じている女性が多いことも判明しました。これは、家庭内における意思決定権の顕著な格差を浮き彫りにしています。

研究者が同じ女性たちに対し、無料で高品質な家族計画サービスを提供する新しいプログラムに参加するかどうかを尋ねたところ、回答は圧倒的に肯定的であり、約70パーセントが「はい」と答えました。しかし、彼女たちが「はい」と答えた理由は、何が人々を足止めしているのかについて、別の物語を語っていました。最大の要因は「お金」でした。過去一年間に薬を買う際や医師の診察を受ける際に経済的な困難に直面した女性は、プログラムへの参加をより強く望んでいました。彼女たちにとって、無料サービスの約束は命綱なのです。その他の理由としては、近くにサービスがあるという利便性や、特定の避妊方法が必要であることなどが挙げられました。一方で、「いいえ」と答えた女性たちは、現時点ではサービスを必要としていないと感じており、それはすでに長期的な避妊法を利用しているか、あるいは近いうちに子供を持つ予定があるためと考えられます。また、副作用への懸実は、夫や義家族の許可を得る必要があることなどを理由に、利用を控える少数のグループも存在しました。

これらの知見は、インドの都市部における家族計画の複雑な実態を描き出しています。単に無料の手段を提供するだけでは不十分であり、供給側の解決策だけでは普及を促せないことが研究によって明らかになりました。経済的な障壁は現実的かつ重大ですが、家庭内の社会的ダイナミクスも同様に強力です。本研究は、女性だけに焦点を当てたプログラムは、夫が「門番（ゲートキーパー）」としての役割を果たしているという事実を見落としているため、的外れになる可能性があることを示唆しています。もし女性が夫の知識や同意なしに避妊を行うことができないのであれば、彼女に働きかけることは、夫に働きかけることと同じくらい重要になります。研究者たちは、成功するプログラムとは、手頃な価格でのアクセスと、夫婦双方を巻き込んだ強力な教育およびコミュニケーションの取り組みを組み合わせたものであると結論付けました。経済的なハードルと、誰が家庭内の権力を持つのかを規定する社会規範の両方に対処することで、健康への取り組みは、対象となる人々の真のニーズをより適切にサポートすることができるのです。