Effectiveness of a brief primary care psychological intervention for post-ICU PTSD is robust to variations in protocol adherence: Secondary analysis of the PICTURE trial

あなたの心は、まるで図書館のようなものだと想像してみてください。普段、本は棚に整然と並んでおり、子供時代の物語や先週学んだ教訓を簡単に見つけ出すことができます。しかし時として、自動車事故や医療上の緊急事態のような、本当に恐ろしい出来事が起こることがあります。それはまるで、その図書館に竜巻が吹き込み、本のページを破り取り、あらゆるところに散乱させてしまうようなものです。起きたことを思い出そうとしても、スムーズな物語として出てくるのではなく、バラバラになったページの山や、予期せぬ瞬間に飛び込んでくる大きな音、恐ろしいイメージだけが押し寄せてきます。これは科学者が「心的外傷後ストレス障害」、つまりPTSDと呼んでいるものです。それは、あなたの脳のファイリングシステムが詰まってしまい、恐ろしい記憶が所定の位置に留まってくれなくなった状態なのです。

次に、あなたが医師のもとへ行く場面を想像してください。ただし、折れた骨を治す外科医ではなく、「心の司書」――セラピストや、あなたを助ける訓練を受けたかかりつけ医です。彼らの仕事は、散らばったページを拾い集め、それらを適切な物語へと再び糊付けして、記憶が頭の中で飛び回らないようにすることです。これが「セラピー（心理療法）」と呼ばれるものです。通常、人々は、散ら乱した図書館を直すには、膨大な時間をかけて司書と一緒に、すべてのページを何度も何度も読み返さなければならないと考えています。「時間をかければかけるほど、結果は良くなる」のではないか、と。これが、この論文が投げかける大きな問いです。良くなるためには、完璧なスケジュールに従う必要があるのでしょうか？ それとも、魔法はスケジュールそのものではなく、手法の中にあるのでしょうか？

この物語は、ドイツで行われた「PICTURE試験」という実在の実験に基づいています。研究者たちは、集中治療室（ICU：患者が呼吸を助けるための機械につながれている病院の区画）での非常に深刻な病気を生き延びた人々を対象にしていました。ICUでの生存は大きな安堵である一方で、それは同時に恐ろしい体験でもあります。これらの生存者の多くは、先ほどの「図書館の中の竜巻」のような感覚、つまりPTSDに苦しむことになりました。医師たちは、「ナラティブ・エクスポージャー・セラピー（NET）」という短期間でシンプルなセラピーが、助けになるかどうかを調べたかったのです。このセラピーでは、患者とその家族の医師が座って、「ライフライン（生命線）」、つまり、恐ろしいICUでの瞬間と幸せで平穏な瞬間を組み合わせた人生のタイムラインを構築し、散らばった記憶を整理していきます。

この論文が調査している大きな疑問は、「アドヒアランス（遵守）」についてです。実験の世界において、アドヒアランスとはルールを完璧に守ることを意味します。計画では、患者は医師とのセッションを正確に3回受けることになっていました。研究者たちはこう考えました。「もし患者が3回のセッションのうち1回や2回しか受けていなかったら、セラピーの効果はなくなってしまうのだろうか？ それとも、セラピー自体が非常に強力なので、たとえ数回の予約を逃したとしても、それでも回復できるのだろうか？」 彼らは、計画を完璧に守った患者と、いくつかのセッションを欠席した患者、さらには完全に脱落した患者を比較しました。

結果は以下の通りですが、これは少し驚くべきものでした。研究は316人を対象としました。開始時、彼らの「PTSDスコア」（症状がどれほど深刻かを測る指標）は80点満点中約30.6点でした。6ヶ月後、約69%の人が計画を完璧に守り、15%が一部のセッションに参加し、15%は全く戻ってきませんでした。

結果は、セラピーが効果を発揮したことを示しており、しかも、実際に何回のセッションに参加したかに関わらず効果がありました。3回のセッションすべてに出席した人々は、PTSDスコアが約4.5ポイント低下しました。しかし、驚いたことに、1回または2回のセッションしか受けていない人々のスコアも、ほぼ同じ量、約4.8ポイント低下したのです。セッションに一度も参加しなかった人々（対照群）には、この低下は見られませんでした。

この論文は、「魔法」は出席する回数にあるのではなく、そこにいる間に行う作業の質にあるのだと示唆しています。それは、雨漏りする屋根を直すことに似ています。もし非常に良い補修材を使い、それを上手く適用できれば、何度も屋根に登る必要はないかもしれません。1回か2回の優れた補修さえあれば、雨を防ぐのに十分なのです。研究では、「完璧なグループ」と「不完全なグループ」の差は非常に小さく、統計的に有意ではありませんでした。言い換えれば、このセラピーは「ロバスト（強靭）」であり、スケジュールを完璧に守らなくても、たくましく信頼できるものでした。

研究者たちは12ヶ月後にもこれを確認しましたが、物語は同じでした。セラピーは効果を維持しており、やはり、患者が3回のセッションすべてに出席したか、あるいは数回出席したかは関係ありませんでした。研究では、単なる推測ではないことを証明するために高度な数学的手法が用いられ、その数字は揺るぎませんでした。彼らは異なる種類の医師や患者についても調査しましたが、結果は変わりませんでした。

では、これは現実世界において何を意味するのでしょうか？ つまり、かかりつけ医が、恐ろしい入院生活を生き延れた患者を助けようとしているとき、患者が予約を逃したとしても、パニックになる必要はないということです。このセラピーは柔軟です。それは、頑丈な傘のようなものです。たとえ風の中で完璧に真っ直ぐに持っていなくても、それでもあなたを濡らさないようにしてくれます。この研究の結論は、この短期間の3セッションによるアプローチは、たとえ生活の中で予定通りに進めることが難しくても効果を発揮するため、プライマリ・ケアにおける優れたツールであるということです。これは、癒しの核心が時計の針にあるのではなく、つながりと物語の構築にあるということを知ることで、医師と患者の両方に、より多くの自由を与えるのです。