Implementing Conventional and Living Postnatal Care Guidelines in Australia: A Qualitative Study of Barriers, Facilitators, and Strategies

オーストラリアのヘルスケアシステムを、新生児と新米の両親のケアに捧げられた、巨大で賑やかな図書館だと想像してみてください。長年、この図書館には産後ケアに関する30種類以上の異なるルールブック（ガイドライン）がありましたが、それらはしばしば互いに矛盾していました。ある本は「Xをしなさい」と言い、別の本は「Yをしなさい」と言うことがありました。それは、まるで3つの異なるレシピを使って一度にケーキを焼こうとしているようなもので、製作者（医師や助産師）にとっては混乱を招き、顧客（家族）にとってはリスクとなるものでした。

これを解決するために、オーストラリアは最近、「生きた」ルールブックであるLEAPPを導入しました。伝統的なルールブックを、数年ごとに更新される印刷された百科事典（動きの遅いカメのようなもの）だと考えてください。一方、「生きた」ガイドラインは、ライブ版のWikipediaや、常に更新される天気予報アプリのようなものです。最新の科学的根拠が利用可能になり次第、自身をリフレッシュし、アドバイスが常に最新の状態であることを保証します。

しかし、ここにひねりがあります。世界で最も最新で優れたルールブックを持っていたとしても、それを読む必要がある人々がその存在を知らなかったり、見つけられなかったり、あるいは使う気力がなかったりすれば意味がありません。この研究は、研究者たちが39人のキーパーソン（ガイドライン作成者、病院管理者、ケア提供者）にインタビューを行い、なぜこれらのルールブックが時として無視されてしまうのか、そしてどのようにすればそれらを定着させることができるのかを探る、探偵小説のような物語です。

大きな謎：なぜ人々はルールを使わないのか？

研究者たちは、障害は複雑に絡み合った網のようであることを発見しましたが、それらを6つの主要なカテゴリーに分類しました。これは、迷路の中にある6つの異なる部屋のようなものです。

1. 信頼を築くこと： 誰かがルールブックを使う前に、まずそれを信頼しなければなりません。研究では、ルールが確かなエビデンスに基づいている場合、人々はそれをより信頼することが分かりました。しかし、もしルールが強力な証拠のない単なる「グループの推測（コンセンサス）」である場合、提供者は懐疑的になります。「生きた」ガイドラインという性質は、諸刃の剣です。それは常に新鮮であるという点では素晴らしいのですが、仕組みが理解できないために、一部の人々は不安を感じています。彼らは、「もし明日ルールが変わって、今日やっていることが間違っていたらどうしよう？」と心配しています。研究は、細部は変わるかもしれないが、大きな枠組みがひっくり返ることは滅多にないと、信頼できるリーダーが説明する必要があると示唆しています。

2. 読みやすくすること： 誰も読む時間がないような500ページの取扱説明書を想像してください。それが、多くの提供者が現在のガイドラインに対して感じていることです。それらは長すぎて、ナビゲートするのが困難です。研究は、提供者が「チートシート（早見表）」、つまり短い要約、フローチャート、視覚的なガイドを求めていることを示唆しています。もし情報が密集したテキストの深い森の中に埋もれてしまえば、それは失われてしまいます。

3. すべての人に届けること： 図書館には、学術的な医師、地方の助産師、民間開業医など、さまざまなタイプの読者がいます。彼らはそれぞれ情報の探し方が異なります。メールをチェックする人もいれば、SNSをスクロールする人もいれば、ジャーナルを読む人もいます。研究は、単に「作っておけば来る」というわけではないと主張しています。人々がいる場所に自分から出向かなければなりません。また、「生きた」ガイドラインには新しい問題もあります。それは、更新を見逃してしまうという恐怖です。提供者は、重要な変更を見逃すのではないかと心配しています。研究は、彼らを圧倒することを避けるために、絶え間ないアラートを流すのではなく、3ヶ月から12ヶ月ごとにまとめて更新を送ることを提案しています。

4. お金とリソースの問題： これは大きな問題です。研究では、産後ケアを母性ケアにおける「シンデレラ」と表現しています。つまり、しばしば無視され、資金不足の状態にあるということです。高品質なケアを提供するために必要な時間を支払うための資金がそもそも足りておらず、多くの地方ではインターネット環境も劣悪であるため、デジタルな「生きた」ガイドラインへのアクセスが困難です。それは、電気のないキッチンでグルメ料理を作ろうとしているようなものです。研究は、より良い資金援助とリソースがなければ、どんなに優れたガイドラインであっても実践に移すことはできないと指摘しています。

5. 日々のルーチンに適合させること： 優れたルールブックがあったとしても、病院の日常は混沌としています。スタッフはしばしば人員不足であり、「変化に対する疲弊（チェンジ・ファティーグ）」は現実の問題です。パンデミック中の絶え間ない政策変更の後、多くの提供者は、働き方を変えるように言われ続けることに疲れ果てています。研究は、単に新しい本を配るのではなく、病院がルールを日常のワークフローに直接組み込む必要があると示唆しています。例えば、忘れることが不可能なように、患者のチャートにチェックリストを直接配置するといった方法です。

6. 実在する人々の声を聞くこと： 最後に、研究はガイドラインが単なる冷徹で臨床的な命令であってはならないことを強調しています。それらは、家族の現実の経験を尊重する必要があります。もしルールが特定の家族の状況に合わないのであれば、盲目的に従うべきではありません。研究は、ルールの策定プロセスに女性や家族の声を反映させることが、ルールを受け入れやすく、有用なものにすることに繋がると示唆しています。

この研究が否定していること

論文は、何がうまくいかないのかについても明確に述べています。単にガイドラインを出版するだけでは不十分であると論じています。また、「変化のための変化」が良いという考えも否定しています。提供者は、変化がエビデンスに基づいたものであり、理にかなっている場合にのみ、その変化を受け入れます。さらに、研究は、特にインターネット環境の悪い地方においては、デジタルツールだけに頼ることは魔法の杖にはならないと示唆しており、オフラインのコピーも依然として必要です。

どの程度の確実性があるのか？

研究者たちは、これらのアイデアを証明するためにコンピュータ・シミュレーションや対照実験を行ったわけではありません。代わりに、彼らは「質的研究」を行いました。つまり、39人の実在する人々の物語と経験に耳を傾けたのです。彼らは、これらの人々が語った内容からパターンを見つけ出すために、「リフレクシブ・セマティック・アナリシス（反省的主題分析）」という手法を用いました。

これはインタビューと意見に基づいているため、この研究はこれらの障壁と戦略を「示唆」し「特定」するものであり、すべての病院においてすべての戦略が機能することを「証明」するものではありません。これは、旅行者の経験に基づいた地形図のようなものであり、目的地への保証ではありません。著者らは、ほとんどの課題が旧来および新しいガイドラインの両方に当てはまる一方で、「生きた」という側面が、絶え間ない更新への恐怖の管理といった特有の課題を加えていると明記しています。

まとめ

要するに、オーストラリアには、産後ケアのための、常に更新される輝かしい新しいルールブックがあります。しかし、本を持っていることと、それを使うことは別物です。新しい両親と赤ちゃんが最高のケアを受けられるようにするためには、壊れた梯子（資金とリソース）を直し、本を読みやすくし（簡潔な要約）、司書たちの不安を取り除く（変化への疲弊の管理）必要があります。研究は、もし私たちが現地の現実に合わせてアプローチを調整し、現場の人々の声に耳を傾けることができれば、ついにこれらのガイドラインを、真に人生を変えるケアへと変えることができると示唆しています。