Combined Pyeloplasty and Flexible Endoscopic Management in Children with Ureteropelvic Junction Obstruction and Urolithiasis: A Systematic Review

技術的要約：小児における腎盂尿管移行部狭窄（UPJO）および尿路結石症に対する、腎盂形成術と柔軟性内視鏡管理の併用

問題提起
小児患者における腎盂尿管移行部狭窄（UPJO）と腎結石（尿路結石症）の同時発症は、重大な臨床的課題を提示している。UPJOは外科的矯正を必要とする最も一般的な先天性閉塞性腎疾患であるが、結石が併発する症例は最大20%に達する。機械的な閉塞は尿の停滞を引き起こし、結石形成を加速させる。従来の管理法では、段階的な処置や開腹手術（解離式腎盂形成術と手動による腎盂結石切除術）が行われることが多いが、これらは手術侵襲の増大、末梢腎杯へのアクセスの制限、および複数回の全身麻酔に伴う累積的な負担といったリスクを伴う。逆行性腎内手術（RIRS）や経皮的腎結石破砕術（PCNL）などの段階的な内視鏡的アプローチには、小児集団において限界がある。PCNLは小さな腎臓における実質損傷のリスクがあり、一方で単独のRIRSはUPJにおける根本的な解剖学的狭窄を修正できないため、再発を招く恐れがある。

方法論
本系統的レビューはPRISMA 2020ガイドラインに従い、PROSPERO（CRD420261402551）に登録された。著者らは、2026年4月までのPubMed、ScienceDirect、EuropePMC、Epistemonikos、およびGoogle Scholarを用いた包括的な検索を実施した。

• 選択基準： 同時にUPJOと尿路結石症を呈し、腹腔鏡下またはロボット支援下腎盂形成術と柔軟性内視鏡による結石管理（尿管鏡検査または膀胱鏡検査）を併用して受けた小児患者（≤18歳）。
• 除外基準： 成人集団、段階的介入、併用介入の欠如、レビュー論文、および英語以外の出版物。
• データ合成： 重大な臨床的および方法論的な異質性（手術プラットフォーム、内視鏡技術、アウトカム報告）のため、メタ解析は実施しなかった。代わりに、記述統計を用いたナラティブ・シンセシス（記述的統合）を行った。
• 品質評価： 研究の質は、後ろ向きコホートについてはNewcastle-Ottawa Scale（NOS）を用いて、症例シリーズおよび症例報告についてはJoanna Briggs Institute（JBI）のクリティカル・アプライザル・ツールを用いて評価した。

主な貢献と結果
本レビューには、46名の小児患者（平均年齢7.4歳）を含む5つの研究が含まれた。研究の出典は中国、イタリア、香港、フランス、および米国であり、出版時期は2021年から2025年にわたる。

• 手術アプローチ： 主要な手法はロボット支援下腹腔鏡下腎盂形成術（RALP）であったが、1つの研究（Jiaら、2025年）ではRALPと従来の腹腔鏡下腎盂形成術（LP）の比較が行われた。すべての処置において、経腹的アプローチによるアンダーソン・ハイネス解離式腎盂形成術が用いられた。
• 内視鏡技術： 柔軟性内視鏡は主に順行性アプローチで行われ、腎盂尿管移行部の小さな切開部またはロボットのトロカーポートを通じてスコープが導入された。
  • 結石破砕： 結石の負担に応じて術式が異なる。結石が大きく硬い場合にはホルミウムレーザー結石破砕術が使用され（Jiaら、Scarcellaら）、その他の研究ではバスケットによる抽出のみに依存していた（Masieriら、Wongら、Espositoら）。
• 手術指標： すべての研究における平均手術時間は214分であった。
• 結石除去率（SFR）：
  • 初回SFR： 42名中37名（88.1%）が初回処置後に結石の消失を達成した。
  • 最終SFR： 残存断片に対する二次的介入（例：再度の尿管鏡検査または尿管腎結石破砕術）の後、42名中41名（97.8%）に上昇した。
  • 3つの研究では、バスケット抽出のみで管理された比較的小さな結石負担に関連して、初回SFRが100%であった。
• 腎盂形成術の成功： 排泄機能の放射線学的改善は、全患者において認められた。平均16.4ヶ月のフォローアップ期間中、術後の吻合部狭窄や結石の再発は記録されなかった。
• 合併症： 全体的な合併症率は9.5%（42名中4名）であった。
  • 重大な事象： 重大な術中合併症、開腹への移行、または周術期の死亡は発生しなかった。
  • 軽度/中等度の事象： 一時的な尿漏出（Clavien-Dindo IIIa）が3名（Jiaら）に認められ、ダブルJステントによって管理された。残存結石断片による二次的な尿管腎結石破砕術（Clavien-Dindo IIIb）が3名（Espositoら）に認められた。軽微な事象には、血尿および尿路感染症（Clavien-Dindo II）が含まれる。

意義と主張
著者らは、UPJOと腎結石を同時に有する小児患者において、同時期的かつ低侵襲な腎盂形成術と柔軟性内視鏡による結石抽出は、安全かつ効果的な単回期アプローチであると結論付けている。この手法は、高い結石除去率と腎盂形成術の成功を提供し、段階的な処置に伴う罹患率や、繰り返される全身麻酔の累積的なリスクを回避する。

本論文は、この手法が、結石の特性（サイズ、数、位置）を考慮した術前計画が可能であり、デジタル柔軟性尿管鏡やホルミウムレーザーを含む幅広い内視鏡器具を使用できる経験豊富なセンターにおいて最も実現可能であることを強調している。著者らは、現在のエビデンスはこの手法の実現可能性を支持しているものの、長期的なアウトカムを検証し、患者選択基準を洗練させるためには、より大規模なコホートと長期のフォローアップ期間を持つ前向き研究が必要であると明示している。本レビューは、サンプルサイズの小ささ、後ろ向き症例シリーズの多さ、および対照群の欠如という限界を認めており、これらは段階的アプローチとの決定的な比較を妨げるものである。