Synchronous quadruple primary malignant neoplasms in the thyroid and colorectum in a patient with dMMR Lynch syndrome
本症例報告は、dMMRリンチ症候群を有する46歳の男性における甲状腺および大腸に関連した同時性の四重の原発性悪性腫瘍という稀な事例を記述しており、複数の原発腫瘍と転移性疾患を区別し、多角的な管理を導くための包括的な病理学的および遺伝学的評価の極めて重要な必要性を強調するものである。
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がんは、体の特定の部位を襲う単一の疾患と考えられがちですが、人体には時に、同時に複数の異なるがんが発生することがあります。2つ以上の独立した腫瘍が同時に現れたとき、医師はこれを「同時性多発性原発悪性腫瘍」と呼びます。これらは稀な事象であり、4種類もの異なるがんが同時に発生することは、極めて異例なことです。このような症例を理解する上で重要な鍵となるのは、身体の内部にある修復システムです。あらゆる細胞には、DNAが複製される際に起こるミスを修正するメカニズムが備わっています。このシステムが機能不全に陥ると、エラーが蓄積し、がんへとつながる可能性があります。一部の家系では、この修復システムを最初から無効にしてしまう遺伝的欠陥が受け継がれており、その結果、若年で複数の腫瘍を発症しやすい体質となります。「リンチ症候群」として知られるこの疾患は、医師による病気の探し方や治療法を変え、複雑な医学的パズルを、患者とその家族にとって管理可能な道へと変えるのです。
山東第二医科大学附属病院からの最近の報告において、研究者たちは、一度に4つの独立した原発がんを診断された46歳の男性という、予想を裏切る症例について記述しました。この患者には、ある特定の病変を示唆する症状は全くありませんでしたが、定期検診によって、全く異なる2つの部位に問題があることが判明しました。超音波検査では甲状腺に疑わしい結節が見つかり、腹部のCTスキャンでは腸壁の肥厚が認められました。さらに、大腸内視鏡検査による詳細な調査の結果、腸の問題は単一の病変ではなく、結腸の異なる部位に存在する3つの独立した腫瘤であることが確認されました。また、この男性には、父と姉の両方が大腸がんを患っていたという、重い家族歴がありました。
医療チームは、すべての腫瘍を一度に、かつ連携して切除する手術を行うことを決定しました。病理学者が顕微鏡下で組織を調べたところ、この男性には確かに4つの独立したがんが存在することが確認されました。1つ目は頸部の左側に見られる乳頭状甲状腺癌でした。残りの3つは大腸にあり、回盲部（小腸と大腸の接合部）における粘液腺癌、横行結腸における中分化から低分化の腺癌、そして上行結腸における同様の粘液成分を含む腫瘍でした。極めて重要な点として、医師たちはこれらが一箇所のがんが他へ転移したもの（転移性）ではなく、4つの別々の起源を持つものであることを検証しました。腫瘍は異なる場所に位置し、顕微鏡的な形態も異なり、単一の疾患が体内を移動していく際に見られるような連続的な広がりも示しませんでした。
なぜこの男性にこれほど多くのがんが発生したのかを理解するため、チームは腫瘍の生物学的な側面を深く掘り下げました。彼らは、身体のDNA修復システムが機能しているかどうかを示す特定のタンパク質パターンについて、大腸がんの検査を行いました。その結果、腫瘍は、遺伝的エラーを修正するために不可欠な2つの特定のタンパク質、MLH1とPMS2を欠いていることが示されました。この欠如は「ミスマッチ修復欠損」と呼ばれ、細胞が急速に突然変異を蓄積していることを意味します。この手がかりに基づき、患者自身のDNAに対する遺伝子検査を行ったところ、受け継いだMLH1遺伝子に有害な変異があることが判明しました。これにより、リンチ症候群の診断が確定しました。これは、彼の極端ながんへの感受性を説明する遺伝性疾患です。この症候群の存在は、家族の大腸がんの歴史に対しても明確な理由を与えるものでした。
4つの腫瘍すべてを摘出する手術に成功した後、患者は、残存する微小な細胞の増殖を防ぐために、オキサリプラチンを用いた化学療法を受けました。医療チームはまた、遺伝カウンセリングの手配を行い、親族が同じ遺伝子変異の検査を受けることで、自身の健康を監視するためのステップを踏めるよう助言しました。手術から6ヶ月後、経過観察のスキャンと検査の結果、がんの再発や転移の兆候は見られませんでした。この症例は、患者が複数の腫瘍を呈する場合、特に若年で家族歴がある場合には、医師は目の前の疾患の先にあるものを見なければならないということを強く思い出させるものです。基礎となる遺伝的原因を特定し、各腫瘍を個別の実体として扱うことで、多職種連携のチームは精密な診断と明確な道筋を提供し、稀で恐ろしい医学的事態を、成功した介入と将来の予防の物語へと変えることができるのです。
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