Multimodal Management of Giant Inguinoscrotal Hernia with Loss of Domain: Postoperative Complication and Reintervention with a Successful Outcome—A Case Report and Review of the Preoperative Bimodal Approach
本症例報告は、ボツリヌス毒素Aと進行性気腹法を組み合わせた術前マルチモーダル・アプローチにより、再手術を要する合併症が発生したものの、安全な腹壁再建を可能とした、ドメイン喪失を伴う巨大鼠径陰嚢ヘルニアに対する高リスク患者への成功的な管理について述べるものである。
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人間の腹部を、体の内部器官を特定の保護された空間に保持するように設計された、きつく織られたテントとして想像してみてください。巨大なヘルニアが発生すると、これらの器官の大部分がテントの壁の弱い部分を通って外へと押し出され、しばに鼠径部や陰嚢の深部まで下降します。長年にわたり、体はこの変位に適応していきます。器官はメインの腔の外で生活することに慣れ、腹筋は残された空間の周囲で収縮し、事実上、テントの内部を縮小させてしまいます。もし外科医が、これらすべての器官を一度に単に中へと押し戻してしまったら、その突然の過密状態は危険な圧力を生み出し、肺や心臓を押しつぶしてしまう可能性があります。このように、体がもはや自身の内容物を快適に保持できなくなったこの決定的な不一致が、「ドメインの喪失（loss of domain）」として知られています。このような状態を修復するには、単に穴を縫い合わせる以上のことが求められます。それは、医療上の危機を招くことなく器官が安全に戻れるよう、腹腔を注意深く、段階的に拡張させることを必要とするのです。
この課題は、ペルーのリマにある病院からの最近の症例報告の中心となるものでした。そこには、巨大な鼠径陰嚢ヘルニアを患った78歳の男性の複雑な経過が詳述されています。患者は5年以上にわたって巨大な突出を抱えて生活しており、その状態は内腿の中間点よりもはるかに下まで達しており、日常生活を著しく制限していました。彼の状況は、高血血圧、糖尿病、慢性肺疾患を含む重大な健康問題によって複雑化していました。専門の外科チームに到着する前に、彼は別の施設で標準的な準備方法を試みていました。そこでは、医師たちが腹腔を広げるために空気をゆっくりと送り込んでいました。しかし、彼の腹筋が依然として硬すぎたこと、そしてすでに肺の機能が低下していたため、空気圧によって呼吸が不可能になり、処置を中止せざるを得ませんでした。医療チームは、このような脆弱な肺と硬い腹壁を持つ患者に対しては、単一のアプローチではうまくいかないということを理解しました。
解決策は、手術に向けて体を優しく準備するために設計された、二段階の戦略を含むものでした。まず、チームは腹壁の筋肉にボツリヌス毒素Aと呼ばれる物質を注入しました。この薬剤は一時的な化学的弛緩剤として作用し、硬くなった側腹部の筋肉を和らげ、腹腔をより柔軟にします。筋肉が十分に弛緩した後、チームは空気注入の処置を再導入しました。今回、そのプロセスは成功しました。11日間にわたり、彼らは少量の空気を段階的に導入し、最終的に腹腔内に合計9.2リットルの容積に達しました。筋肉がすでに緩んでいたため、患者は呼吸困難を起こすことなく拡張に耐えることができ、スキャンによって、腹腔がヘルニア化した器官を安全に受け入れるのに十分な大きさに成長したことが確認されました。
体が準備できたところで、外科医たちはヘルニアを修復するための開腹手術を行いました。彼らは腸管やその他の組織を慎重に腹腔内へと戻し、弱まった壁を補強するために合成メッシュを配置しました。初期の回復は順調に見え、患者はわずか2日後に帰宅しました。しかし、物語はそこで終わりませんでした。手術の1週間後、患者は激しい腹痛と、ガスや便が出せなくなる症状を伴って戻ってきました。画像診断により、小腸の一節が新しいメッシュに付着し、閉塞を引き起こしていることが判明しました。この合併症により、直ちに再手術が必要となりました。外科医はメッシュを取り除き、挟まった腸を慎重に解離させ、損傷した部分を切除してから腸管を再接続しなければなりませんでした。その後、彼らは修理を完了させるために新しいメッシュを配置しました。
最終的な結果は成功でしたが、それはこのような複雑な処置に伴うリスクについての明確な教訓をもたらしました。再手術と腸の切除を要したにもかかわらず、患者は完全に回復し、ヘルニアの再発やその後の合併症もありませんでした。この症例は、筋肉の弛緩と段階的な空気拡張を組み合わせることが、深刻なドメイン喪失を伴う患者を準備するための強力なツールである一方で、回復への道のりは依然として予測不可能であることを浮き彫りにしています。これは、リスクの高い患者に対しては個別化されたアプローチが必要であること、そして予期せぬ合併症を迅速に管理できる準備ができていることの重要性を強調しています。本報告は、この逐次的な準備法が、術後の経過が困難になる可能性があることを医療チームが想定している場合に限り、手術が困難であると見なされかねない患者にとって実行可能な選択肢であることを示唆しています。
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