Persistent delirium after acute ischemic stroke in a patient with Parkinson’s- plus syndrome: a multifactorial diagnostic challenge — case report

あなたの脳が、活気に満ちたハイテク都市であると想像してみてください。健康な都市には、予備の発電機が豊富にあり、道路は広く、予期せぬ嵐に対処するための膨大なスペアパーツの備蓄があります。しかし、もしその都市がすでに古く、道路は狭く、予備の発電機が使い古されていたらどうなるでしょうか？それが、パーキンソン・プラス症候群のような神経変性疾患を患う多くの高齢患者が置かれている状況です。彼らの「認知リザーブ（認知予備能）」、つまりトラブルから立ち直るための脳の能力は、すでに低下しています。ここで、この脆弱な都市に突然の予期せぬ電力サージが襲ったと想像してください。それは急性虚血性脳卒中です。これは血管が詰まり、脳の特定の近隣地域への電力が遮断される状態です。すでに苦戦している都市が停電に見舞われたとき、その結果はしばしば混乱を招きます。医学用語では、この混乱を「せん妄」と呼びます。それは単なる単純な混乱ではありません。注意力が明滅し、思考が混乱し、行動が制御不能になる、突然の渦巻く嵐のようなものです。医師たちは長い間、感染症（ひどい尿路感染症など）や脳卒中がこの嵐を引き起こすことを知ってきました。しかし、ここが厄切なところです。感染症を治療し、脳卒中の処置を行った後でさえ、嵐が止まらないことがあるのです。嵐は居座り続け、医師たちを困惑させます。これこそが、この症例報告が解こうとしているパズルです。なぜ、明らかな原因が取り除かれた後も、混乱が居座り続けるのか？

この論文は、パーキンソン・プラス症候群という複雑な神経疾患を抱え、過去の脳卒中や糖尿病などの他の健康問題の既往歴もある、75歳の女性の物語を伝えています。入院の約10日前、彼女は奇妙な行動を取り始め、意味の通じない話し方をし、注意力が散漫になり始めました。入院時、医師たちは彼女が脳炎（脳の炎症）または尿路感染症を患っているのではないかと疑いました。入院中、彼女は突然、言葉が出にくくなり、右側に脱力感を示しました。これは新しい急性脳卒中を示唆するものでした。

その後、特にMRIスキャンによる検査により、彼女が実際に左頭頂葉に急性虚血性梗塞（脳卒中）を起こしたことが確認されました。同時に、尿検査では、エンテロコッカス・フェカリス（Enterococcus faecalis）とシュードモナス属（Pseudomonas species）という2種類の細菌による深刻な感染症が認められました。医療チームは集中的に治療を行いました。細菌の感受性に基づき、メロペネムという強力な抗生物質を投与し、腎臓に閉塞がないかを確認しました。体内の感染マーカーは低下し、抗生物質は細菌に対して効果を発揮しました。

しかし、ここからが興味深いところです。感染症が治療され、炎症マーカーが改善したにもかかわらず、彼女のせん妄は消え去りませんでした。混乱、奇妙な行動、そして変動する注意力は長く続きました。それは非常にゆっくりとしか改善しませんでした。本論文の著者たちは、これは治療が失敗したからではなく、問題が単一のものではなかったためだと示唆しています。彼らは、このせん妄が、新しい脳卒中、過去の脳卒中による古い慢性的な損傷、基礎疾患である神経変性疾患（パーキンソン・プラス）、感染症、そして病気による全身的なストレスが相互作用して引き起こされた「完璧な嵐（パーフェクト・ストーム）」であったと主張しています。

論文では、感染症だけが唯一の犯人であるという考えを明確に否定しています。細菌は除去されましたが、せん妄は残ったため、感染症はより大きなパズルの断片の一つに過ぎなかったことを示唆しています。また、著者らは、彼女の脳が皮質萎縮（脳の縮小）や過去の脳卒中による古い傷跡のためにすでに「脆弱」であり、それが長期にわたる混乱の episode（エピソード）に対する脆弱性を高めていたとも述べています。さらに、彼女の焦燥感を抑えるために使用された薬剤や、パーキンソン病の治療薬が役割を果たした可能性についても言及していますが、特定の薬剤を原因として特定することはありませんでした。

結局のところ、この症例報告は、脆弱な脳を持つ高齢患者が脳卒中と感染症に見舞われたとき、結果として生じるせん妄は、構造的な脳損傷、神経変性、そして全身性の疾患が複雑に混ざり合ったものであることを示唆しています。それは単なる「感染症を治せば、問題も解決する」という単純なシナリオではありません。むしろ、医師は単一の原因を責めるのではなく、古い損傷、新しい損傷、そして身体全体の状態といった全体像を見る必要があるという教訓です。著者らは、これはこの特定の複雑な症例に基づいた示唆であることを慎重に述べており、これらすべての要素が同時に発生したときに、それらを解きほぐすことの難しさを強調しています。