Barriers and Facilitators to Implementing Shared Decision-Making in Critical Care: A Qualitative Study of Lebanese Health Service Delivery

人間の心臓を、故障し始めてガタつきを見せている、手のかかる働きすぎのエンジンのようなものだと想像してみてください。レバノンでは、こうしたエンジンが故障するケースが増えており、故障した際、患者はしばしば、命が均衡を保っている極限の場である集中治療室（ICU）へと運ばれます。ここでは、医師や家族が恐ろしい選択に直面します。「エンジンを動かし続けるために機械的な心臓ポンプ（左心室補助人工心臓、いわゆるLVAD）を装着すべきか、それとも、手放すべき時なのか？」

これは単なる医学的なチェックリストではありません。それは、混沌とした感情の迷路です。レバノンからの新しい研究は、この混乱を掘り下げていますが、一つの仕掛けがあります。研究者たちは医師や患者に尋ねるのではなく、看護師に尋ねたのです。看護師を、ICUにおける「航空管制官」と考えてみてください。彼らは現場にいて、飛行機（患者）が着陸し、離陸し、時には失速する様子を見守っている人々です。

ベイルートの3つの異なる病院（民間施設と政府系施設の両方を含む）から、20名のクリティカルケア看護師にインタビューを行ったこの研究は、専門家が「共有意思決定（SDM）」と呼ぶ、共に生死の決断を下すことがいかに困難であるかを明らかにしました。看護師たちは、霧に包まれ、絡まったワイヤーと重いバックパックに満ちた風景を描き出しました。

「おそらく」という名の霧

看護師たちが指摘した最初の大きな障壁は、「曖昧さの中での生死の決断」と呼ばれるものです。地図が破れ、天候が5分おきに変わる森の中で、進むべき道を選ぼうとしている場面を想像してみてください。看護師たちは、患者や家族が明確な答えがないまま、大きな決断を迫られることが多いと説明しました。「Aをして、次にBをすれば、生き残れる」といった指示書は存在しません。ある看護師は、それを「胸が締め付けられるような重荷」と表現しました。誰もが標識のない交差点に立っており、どちらの道が未来へと続き、どちらが行き止まりへと続くのかを推測しようとしている状態です。この不確実性は、重い感情的な重圧を生み出し、患者が声を上げたり、自身の選択に自信を持ったりすることを困難にします。

複雑に絡み合う人間関係

次に、看護師たちは「緊張した関係とコミュニケーション」を指摘しました。患者、家族、そして医療チームによる三つ巴の綱引きを想像してください。家族はあることを望み、医師は別のことを提案し、患者はあまりにも怯えたり圧倒されたりして、自分自身が本当に望んでいることを言えないことがあります。看護師たちは、患者がその板挟みになり、罪悪感を感じたり、愛する人を怒らせたり、医師と議論したりすることを恐れて声を上げられなくなったりする様子を目撃してきました。ある看護サーは、周囲の意見の衝突の中で、本当の気持ちを口にするのが怖すぎて沈黙してしまった患者の物語を共有しました。看護師たちは、患者が再び自分の声を取り戻せるよう、通訳者の役割を果たさなければなりませんでした。

困難な着陸：退院の葛藤

たとえ患者がICUを生き延え、LVADを装着できたとしても、旅は終わりではありません。看護師たちは「退院の葛藤」について強調しました。LVADをハイテクな命綱だと考えてください。しかし、それを家に持ち帰ることは、24時間コンシェルジュがいる高級ホテルから、自分で配管を修理しなければならない家へ引っ越すようなものです。看護師たちの説明によれば、患者は自宅で新しい機械的な心臓を管理することに苦労し、合併症に対処したり、適切なサポートを見つけたりすることに直面します。それは険しい学習曲線であり、適切な計画がなければ、患者は病院の安全な環境を離れた後、途方に暮れ、支えがないと感じることになります。

看護師：隠れた設計者

では、この嵐をどのように乗り越えるのでしょうか？ 研究は、看護師が共有意思決定の「知られざるヒーロー」であることを示唆しています。彼らは単に指示に従っているだけではありません。彼らは「状況分析者」なのです。彼らを、単に壊れたエンジンを見るだけでなく、ドライバーの予算、家族の文化、恐怖、そして夢までも、全体像を調査する探偵だと想像してください。彼らはこれらすべての手がかりを集め、単なる医学的なチャートではなく、その「人」全体に適合する決定を下せるよう支援します。

また、看護師は熱心な「アドボケイト（代弁者）」でもあります。彼らは、「待ってください、患者が本当に望んでいることを私たちは聞いているでしょうか？」と言い添えるために介入します。彼らは、患者の声が医療チームのノイズや家族のパニックにかき消されないようにします。最後に、彼らは「協調的な設計者」です。彼らは単にケアプランを渡すのではなく、医学的事実と患者の個人的な価値観を織り交ぜ、患者にとって実際に機能するロードマップを、患者や家族と共に作り上げるのです。

研究が示していること（および示していないこと）

この研究の著者たちは、看護師が常にこれらの問題を解決できることを証明したわけでも、新しい医学的治療法をテストしたわけでもない、という点に注意深く触れています。代わりに、彼らは、看護師がこれらの困難な決定をより良いものにするために、極めて重要かつ能動的な役割を果たしていることを示唆しています。看護師が状況を分析し、患者の権利のために戦い、ケアプランのデザインを支援するとき、それが患者が霧の中を進む助けになることを彼らは発見しました。

しかし、研究は、共有意思決定が単純でスムーズなプロセスであるという考えを否定しています。患者が自分たちだけで簡単にこれらの選択ができるとか、医師と患者の関係性だけで十分であるという考えに対して、明確に異を唱えています。この研究は、看護師の具体的な現場での視点がなければ、プロセスはしばしば壊れ、混乱し、つながりを逃してしまうものであることを示しています。

研究者たちは、自分たちの知見がベイルートの20名の看護師に基づいていることを認めています。したがって、混乱やチームワークの必要性というテーマは普遍的なものに見えますが、これらと全く同じダイナミクスが世界中のあらゆる病院で起こると100％断定することはできません。しかし、現時点では、この研究は看護師に光を当て、彼らが共有意思決定のプロセスを繋ぎ止める「接着剤」であり、混沌とした嵐を、進むべき航路へと変えていることを示しています。