Implementation strategy modifications: An applied multi-site comparison using ERIC and FRAME-IS for the "Fluoroquinolone Restriction for the Prevention of Clostridioides difficile infection Trial" (FIRST)

본 연구는 FIRST 시험의 네 개 다양한 병원 사이트에서 증거 기반 실천 충실도를 유지하기 위해 필요한 조정의 빈도와 유형에 조직적 특성이 크게 영향을 미친다는 점을 드러내며, ERIC 및 FRAME-IS 프레임워크를 활용하여 네 개 다양한 병원 사이트에서 수행된 FIRST 시험의 458 가지 맥락 주도적 구현 전략 수정 사항을 체계적으로 문서화하고 분석하였다.

핵심

완벽한 케이크 레시피가 한 가지 특정 주방에서 훌륭하게 작동한다고 상상해 보세요. 이제 그 동일한 케이크를 네 가지 매우 다른 주방에서 굽고 싶다고 가정해 봅시다: 첨단 전문 제과점, 작은 시골 다이너, 바쁜 지역 카페, 그리고 상시 인력이 바뀌는 대학 구내 식당입니다.

이 논문은 특정 "케이크", 즉 특정 유형의 항생제 (플루오로퀴놀론) 의 과사용을 막아 위험한 감염을 예방하도록 설계된 컴퓨터 경고 시스템을 시도한 "플루오로퀴놀론 제한" (FIRST) 시도에 관한 것입니다. 목표는 이 레시피가 네 가지 다른 "주방" (병원) 에서 어떻게 작동할 수 있는지 알아보는 것이었습니다.

다음은 그들이 발견한 바를 간단히 설명한 이야기입니다:

문제: 변화의 "블랙박스"

보통 연구자들이 병원에 새로운 규칙을 도입할 때, "우리는 이것을 했고, 효과가 있었습니다"라고 말합니다. 하지만 그들은 중간에 계획을 어떻게 수정해야 했는지 거의 설명하지 않습니다. 마치 "우리는 케이크를 구웠다"라고 말하면서, 주방이 달랐기 때문에 오븐을 교체하고, 계란을 더 추가하거나, 반죽 시간을 변경해야 했다는 점은 언급하지 않는 것과 같습니다. 이 논문은 그 "블랙박스"를 열어 그들이 만든 모든 단일 변경 사항을 기록하고자 했습니다.

도구: 지도와 일기

이러한 변경 사항을 추적하기 위해 연구자들은 두 가지 특수 도구를 사용했습니다:

1. 지도 (ERIC): 새로운 규칙을 도입하는 데 사용할 수 있는 73 가지 다른 "전술" (예: 직원 교육, 업무 흐름 변경, 회의 개최 등) 의 거대한 목록.
2. 일기 (FRAME-IS): 무엇을, 왜, 언제, 그리고 누가 변경을 결정했는지를 정확히 기록하는 구조화된 방식.

그들은 네 개의 서로 다른 병원에서 2 년 동안 이루어진 모든 단일 수정 사항을 추적했습니다.

주요 발견: 하나의 크기가 모두에게 맞지 않음

연구자들은 네 개 사이트에서 원래 계획에 대해 458 가지의 서로 다른 변경이 이루어졌음을 발견했습니다. 이를 일상적인 용어로 설명하면 다음과 같습니다:

1. "계획된" 대 "계획되지 않은" 춤

• 계획된 변경 (예상자들): 대부분의 변경 사항 (약 72%) 은 미리 계획되었습니다. 이는 마치 "이 시골 주방에는 오븐이 하나뿐이라는 것을 알고 있으므로, 케이크를 여러 번에 걸쳐 구울 계획을 세우겠다"라고 말하는 셰프와 같습니다.
• 계획되지 않은 변경 (반응자들): 약 28% 는 예상치 못한 것이었습니다. 이는 마치 굽는 도중 오븐이 고장 나 셰프가 즉흥적으로 대응해야 하는 것과 같습니다.
• 비율: 유사한 일을 해본 적이 있는 병원 (예: 대형 학술 센터) 은 계획된 변경과 계획되지 않은 변경의 비율이 높았습니다. 그들은 무엇이 잘못될지 정확히 아는 경험 많은 셰프와 같았습니다. 이에 비해 이 일을 처음 하거나 자원이 부족한 병원은 더 많은 "예상치 못한" 변경이 있었으며, 이는 문제가 발생할 때마다 대응하고 있음을 의미했습니다.

2. 네 가지 주방 (병원)

• 대형 학술 센터 (사이트 A): 이 곳은 몇 달마다 바뀌는 수련생 (학생과 같은) 의 거대한 순환 인력을 보유하고 있었습니다. 여기서 가장 큰 과제는 교육이었습니다. 그들은 새로운 규칙을 새로운 사람들에게 끊임없이 다시 가르쳐야 했습니다. 마치 매 학기마다 새로운 학급에게 동일한 안전 훈련을 가르쳐야 하는 학교와 같았습니다.
• 시골 병원 (사이트 B): 이곳은 가장 힘든 주방이었습니다. 인력이 매우 적고 컴퓨터 전문가도 제한적이었습니다. 그들은 관계를 구축하고 진행 중에 문제점을 해결하는 데 많은 시간을 보내야 했습니다. 팬데믹이 닥쳤을 때, 그들은 6 개월 동안 모든 것을 중단해야 했으며 이는 큰 충격이었습니다. 다시 시작했을 때 그들은 신뢰를 재구축하고 모든 사람을 다시 가르쳐야 했습니다.
• 지역 병원 (사이트 C): 그들은 이미 항생제 관리에 능숙했습니다. 많은 변경이 필요하지 않았지만, 규칙을 중환자실 (ICU) 에서 전체 병원으로 확장하기로 결정했을 때, 환자 간 이동 방식과 관련하여 예상치 못한 걸림돌에 부딪혔습니다. 그들은 즉석에서 프로세스를 수정해야 했습니다.
• 새로운 시스템을 갖춘 학술 센터 (사이트 D): 이 병원은 방금 새로운 컴퓨터 시스템으로 전환했으며 컴퓨터 "팝업" 경고에 대해 좋아하지 않았습니다. 그들은 경고가 성가신 것이 아니라 도움이 된다는 것을 의사들에게 설득하기 위해 열심히 노력해야 했습니다. 그들은 새로운 규칙을 수용할 수 있도록 문화를 변화시켜야 했습니다.

3. 실제로 무엇이 변경되었는가?
가장 흔한 변경 사항은 의료 규칙 자체에 관한 것이 아니었습니다 (레시피는 동일하게 유지됨). 대신 규칙이 전달되는 방식이 변경되었습니다:

• 교육: 규칙을 얼마나 자주, 누구에게 가르쳤는지.
• 관계: 누구와 얼마나 자주 대화했는지.
• 피드백: 규칙이 작동하는지에 대한 데이터를 어떻게 공유했는지.

교훈

주요 교훈은 한 병원에서 성공적인 계획을 다른 병원으로 복사 - 붙여넣기 할 수 없다는 것입니다. 핵심 규칙 (항생제 제한) 이 정확히 동일하게 유지되더라도 그 주위의 지원 체계는 맞춤형으로 조정되어야 합니다.

• 시골 병원은 더 많은 시간과 관계 구축이 필요합니다.
• 학술 병원은 새로운 직원을 위한 끝없는 교육 주기가 필요합니다.
• 새로운 컴퓨터 시스템을 갖춘 병원은 문화 변화를 위한 도움이 필요합니다.

이 논문은 성공적인 구현이 엄격한 대본을 따르는 것이 아니라, 사용되고 있는 특정 "주방"에 어떻게 적응할지 정확히 아는 유연한 계획을 갖는 것이라고 결론지었습니다. 이러한 변경 사항을 추적함으로써 향후 프로젝트는 시작하기 전에 무엇을 수정해야 할지 더 똑똑하게 예상할 수 있습니다.

기술 요약

다음은 "클로스트리디오이데스 디피실 감염 예방을 위한 플루오로퀴놀론 제한 FIRST(Fluoroquinolone Restriction for the Prevention of Clostridioides difficile infection Trial) 시험을 위한 ERIC 및 FRAME-IS 를 활용한 적용형 다기관 비교: 구현 전략 수정"에 대한 상세 기술 요약입니다.

1. 문제 제기

구현 과학은 다양한 의료 환경에서 증거 기반 실천 (EBP) 을 효과적으로 적응시키는 방법에 대한 이해에 있어 중요한 격차를 안고 있습니다. 전략들이 종종 '블랙박스'로 묘사되지만, 실제 현장 배포 중 구현 전략이 어떻게 그리고 왜 수정되는지에 대한 표준화된 문서화는 부족합니다.

• 도전 과제: 표준화된 구현 접근법은 종종 (시골 대 학술, 자원이 풍부한 대 자원이 부족한 등) 중요한 조직적 차이를 고려하지 못해 가변적인 성공률을 초래합니다.
• 구체적 맥락: 본 연구는 전자의무기록 (EHR) 최실천 경고 (BPA) 를 통해 클로스트리디오이데스 디피실 감염 (CDI) 예방을 위해 플루오로퀴놀론 (FQ) 처방을 줄이기 위해 설계된 하이브리드 2 형 구현 - 효과성 시험인 FIRST 시험에 초점을 맞추고 있습니다.
• 지식 격차: 전략 수정의 역동적 성격을 문서화하고, 특히 계획된(예상) 과 비계획된(반응적) 변경을 구분하며, 이러한 수정 사항을 특정 조직 특성과 연결하는 체계적인 프레임워크가 부족합니다.

2. 방법론

본 연구는 미국 내 4 개 서로 다른 병원 부지를 대상으로 한 질적 다기관 비교 사례 연구 설계를 사용했습니다.

• 연구 부지:
  • 부지 A: 대형 학술 연구 센터 (도시, 확립된 제한 조치).
  • 부지 B: 시골 지역 병원 (자원 부족, 제한된 IT).
  • 부지 C: 확립된 스템십을 갖춘 지역 병원 (도시).
  • 부지 D: 대표적 학술 연구 센터 (이전 BPA 문화 부족).
• 개입: 비승인 적응증에 대해 사전 처방 승인을 요구하는 EHR 통합 FQ 제한.
• 데이터 수집 (24 개월):
  • 구현 일지 (부지 조정원의 일일 로그).
  • 촉진 회의 메모 (총 58 회 회의).
  • 핵심 정보 제공자 대상 반구조화 인터뷰 (n=19).
  • 부지 맥락 설문지.
• 분석 프레임워크:
  • ERIC(변화 구현을 위한 전문가 권고): 전략을 9 가지 개념 클러스터 (예: "이해관계자 교육 및 훈련", "맥락에 맞게 적응 및 맞춤화" 등) 로 코딩.
  • FRAME-IS(증거 기반 구현 전략 수정 및 적응 보고 프레임워크): 무엇을 수정했는지, 누가 결정했는지, 언제 발생했는지, 그리고 계획된 것인지 비계획된 것인지 포함하여 모든 수정 사항의 7 가지 영역을 문서화하는 데 사용.
• 분석: 두 명의 연구자가 MaxQDA 를 사용하여 데이터를 독립적으로 코딩하고, 반복적 논의를 통해 합의를 도출했습니다. 수정 사항은 계획된(예상/비상 계획) 또는 비계획된(예상치 못한 장벽에 대한 반응) 으로 분류되었습니다.

3. 주요 기여

본 논문은 다음과 같이 구현 과학 방법론을 발전시킵니다:

1. ERIC 와 FRAME-IS 의 통합: 이질적인 환경에서 전략 수정 사항을 체계적으로 문서화할 수 있는 재현 가능한 방법을 시연.
2. "계획된 대 비계획된" 비율 정의: 조직의 흡수 능력과 구현 준비도를 평가하기 위한 새로운 지표로 이 비율을 제안.
3. 수정 강도 맥락화: 수정 사항의 양이 구현 실패를 의미하는 것은 아님을 보여줌; 오히려 이는 맥락적 복잡성과 반복적 정제를 반영함.
4. 충실도 대 적응: 구현 과정이 크게 수정되더라도 증거 기반 개입의 핵심 충실도(FQ 제한 메커니즘은 변경되지 않음) 를 유지할 수 있음을 입증.

4. 주요 결과

네 개 부지 전체에서 2 년 동안 총 458 건의 전략 수정 사항이 문서화되었습니다.

• 전체 분포:

  • 계획된 수정: 330 건 (72%)
  • 비계획된 수정: 157 건 (34%)
  • 참고: 일부 수정 사항이 두 범주 모두에 포함되거나 특정 코딩 뉘앙스로 인해 총합이 100% 를 초과하지만, 본문은 명시적으로 계획된 72% 와 비계획된 34% 를 언급하며 총계는 458 건이라고 명시함.

• 부지별 변이 (계획:비계획 비율):

  • 부지 A(학술, 경험 풍부): 3.5:1 비율. 이전 제한 조치 경험으로 인한 높은 예상 계획 수립.
  • 부지 B(시골): 2.3:1 비율. 총 수정 사항이 가장 많음 (174 건). 자원 제약, 연장된 일정, 그리고 심각한 COVID-19 교란 (6 개월 중단) 에 기인.
  • 부지 C(지역, 확립된 스템십): 1.6:1 비율. 총 수정 사항이 가장 적음 (94 건). 사전 계획보다는 평가 전략과 반복적 정제에 높은 의존.
  • 부지 D(학술, BPA 신규): 1.8:1 비율. 중간 수준의 계획 수립; 경고에 대한 문화적 저항과 IT 자원 경쟁에 어려움을 겪음.

• 우세한 수정된 ERIC 전략 클러스터:

  1. 이해관계자 교육 및 훈련 (18.1%): 순환하는 레지던트/수련생 집단으로 인한 지속적인 온보딩이 필요하여 학술 부지 (A 및 D) 에서 크게 수정됨.
  2. 맥락에 맞게 적응 및 맞춤화 (17.6%): 시골 부지 (B) 와 고유한 업무 흐름 제약을 가진 부지에 필수적.
  3. 이해관계자 간 관계 개발 (16.2%): 특히 시골 환경에서 신뢰 구축에 필수적.
  4. 평가 및 반복적 전략 활용 (16.2%): 데이터 기반 정제 접근법을 반영하여 부지 C 에서 우세함.

• 수정 사항의 유발 요인:

  • 인력 역학: 순환하는 레지던트 (학술) 와 직원 이직 (시골).
  • 기술적 도전: EHR 구축 문제, 경고 피로, 다른 의사결정 지원 도구와의 통합.
  • 외부 충격: COVID-19 팬데믹으로 인해 상당한 비계획적 수정이 발생, 특히 부지 B(중단) 와 부지 D(IT 인력 부족) 에서 두드러짐.

• 시기:

  • 구현 전: 이해관계자 참여 및 교육에 초점 (계획된 수정의 62%).
  • 초기 구현 (<4 개월): 문제 해결 및 업무 흐름 조정에 초점 (비계획된 수정의 71%).
  • 후기 구현: 지속 가능성 및 제도화에 초점.

5. 중요성 및 함의

• 맞춤형 구현 지원: 본 연구는 "일률적" 구현 전략은 효과가 없음을 입증함. 지원은 조직 특성에 따라 조정되어야 함:
  • 시골 병원: 자원 제약을 위한 12 개월 이상의 확장된 구현 전 단계, 집중적인 관계 구축, 그리고 비상 계획이 필요함.
  • 학술 센터: 순환하는 수련생을 처리하고 의사의 자율성에 관한 문화적 변화 관리를 위해 지속적인 교육 시스템이 필요함.
  • 지역 병원: 기존 스템십 관계를 활용할 수 있으나, 단위별 개입에서 병원 전체 개입으로 확장될 때 규모 관련 문제를 계획해야 함.
• 준비도 지표: 계획:비계획 비율은 진단 도구로 기능함. 높은 비율은 견고한 예상 계획 수립과 강력한 인프라를 시사하며, 낮은 비율은 더 많은 지원이 필요한 반응적 구현 스타일을 나타냄.
• 방법론적 발전: ERIC 와 FRAME-IS 의 통합은 구현의 '블랙박스'를 열 수 있는 엄격하고 표준화된 방법을 제공하여, 연구자들이 필요한 적응과 프로토콜 위반을 구분할 수 있게 함.
• 회복탄력성: 성숙한 스템십 문화 (부지 C) 와 강력한 학제 간 유대를 가진 부지는 자원 제약 부지에 비해 팬데믹과 같은 체계적 충격에 더 큰 회복탄력성을 보임.

결론: 항생제 스템십과 같은 복잡한 개입의 성공적인 구현에는 역동적이고 맥락에 민감한 전략 선택이 필요합니다. 수정 사항에 대한 체계적인 문서화는 조직 맥락이 단순히 어떤 전략이 필요한지를 결정할 뿐만 아니라, 언제 그리고 얼마나 강도 있게 배포되어야 하는지도 결정함을 보여줍니다.