Implementation strategy modifications: An applied multi-site comparison using ERIC and FRAME-IS for the "Fluoroquinolone Restriction for the Prevention of Clostridioides difficile infection Trial" (FIRST)

Este estudo utiliza os quadros ERIC e FRAME-IS para documentar e analisar sistematicamente 458 modificações orientadas pelo contexto das estratégias de implementação em quatro locais hospitalares diversos no ensaio FIRST, revelando que as características organizacionais influenciam significativamente a frequência e o tipo de ajustes necessários para manter a fidelidade à prática baseada em evidências.

O essencial

Imagine que você tem uma receita perfeita para um bolo delicioso que funciona muito bem em uma cozinha específica. Agora, imagine que você quer assar esse mesmo bolo em quatro cozinhas muito diferentes: uma padaria profissional de alta tecnologia, um pequeno restaurante rural, uma cafeteria comunitária movimentada e um refeitório universitário com equipe em constante mudança.

Este artigo trata do ensaio "Restrição de Fluoroquinolonas" (FIRST), que tentou assar um "bolo" específico: um sistema de alerta computadorizado projetado para impedir que médicos usem em excesso um certo tipo de antibiótico (fluoroquinolonas) que pode causar infecções perigosas. O objetivo era ver como fazer essa receita funcionar nessas quatro "cozinhas" diferentes (hospitais).

Aqui está a história do que eles descobriram, explicada de forma simples:

O Problema: A "Caixa Preta" da Mudança

Geralmente, quando pesquisadores tentam introduzir uma nova regra em um hospital, eles dizem: "Fizemos isso e funcionou". Mas raramente explicam como tiveram que ajustar o plano ao longo do caminho. É como dizer: "Assamos o bolo", sem mencionar que você teve que trocar o forno, adicionar ovos extras ou alterar o tempo de mistura porque a cozinha era diferente. Este artigo quis abrir essa "caixa preta" e registrar cada única mudança que fizeram.

As Ferramentas: Um Mapa e um Diário

Para acompanhar essas mudanças, os pesquisadores usaram duas ferramentas especiais:

1. O Mapa (ERIC): Uma lista gigante de 73 "táticas" diferentes (como treinar a equipe, alterar fluxos de trabalho ou realizar reuniões) que podem ser usadas para introduzir novas regras.
2. O Diário (FRAME-IS): Uma maneira estruturada de registrar exatamente o que foi alterado, por que, quando e quem decidiu fazer a mudança.

Eles acompanharam cada ajuste feito ao longo de dois anos em quatro hospitais diferentes.

As Grandes Descobertas: Um Tamanho Não Serve para Todos

Os pesquisadores encontraram 458 mudanças diferentes feitas no plano original em todos os quatro locais. Veja como isso se parecia em termos do dia a dia:

1. A Dança entre o "Planejado" e o "Não Planejado"

• Mudanças Planejadas (Os Antecipadores): A maioria das mudanças (cerca de 72%) foi planejada com antecedência. São como um chef dizendo: "Sei que esta cozinha rural tem apenas um forno, então vou planejar assar o bolo em lotes".
• Mudanças Não Planejadas (Os Reatores): Cerca de 28% foram surpresas. São como o forno quebrar no meio do assamento, forçando o chef a improvisar.
• A Proporção: Hospitais que haviam feito coisas semelhantes antes (como os grandes centros acadêmicos) tinham uma alta proporção de mudanças planejadas em relação às não planejadas. Eram como chefs experientes que sabiam exatamente o que poderia dar errado. Hospitais que eram novos nisso ou tinham menos recursos tiveram mais mudanças de "surpresa", o que significa que estavam reagindo a problemas conforme surgiam.

2. As Quatro Cozinhas (Hospitais)

• O Grande Centro Acadêmico (Local A): Este lugar tinha uma enorme equipe rotativa de trainees (como estudantes que mudam a cada poucos meses). O maior desafio aqui foi o treinamento. Eles tiveram que ensinar constantemente a nova regra a novas pessoas, como uma escola que precisa ensinar o mesmo exercício de segurança para uma nova turma a cada semestre.
• O Hospital Rural (Local B): Esta foi a cozinha mais difícil. Eles tinham muito pouca equipe e poucos especialistas em informática. Tiveram que gastar muito tempo construindo relacionamentos e consertando coisas conforme avançavam. Quando a pandemia chegou, tiveram que parar tudo por seis meses, o que foi um grande choque. Tiveram que reconstruir a confiança e reensinar a todos quando recomeçaram.
• O Hospital Comunitário (Local C): Eles já eram bons em gerenciar antibióticos. Não precisaram de muitas mudanças, mas quando decidiram expandir a regra apenas da UTI para todo o hospital, esbarraram em alguns imprevistos com a forma como os pacientes se moviam entre os quartos. Tiveram que ajustar o processo sobre a marcha.
• O Centro Acadêmico com um Novo Sistema (Local D): Este hospital havia acabado de mudar para um novo sistema de computador e não gostava de alertas "pop-up" de computador. Tiveram que trabalhar duro para convencer os médicos de que os alertas eram úteis, não irritantes. Tiveram que mudar sua cultura para aceitar a nova regra.

3. O Que Foi Realmente Alterado?
As mudanças mais comuns não foram sobre a regra médica em si (a "receita" permaneceu a mesma). Em vez disso, alteraram como a regra foi entregue:

• Treinamento: Com que frequência e a quem ensinaram a regra.
• Relacionamentos: Com quem falaram e com que frequência.
• Feedback: Como compartilharam dados sobre se a regra estava funcionando.

A Conclusão

A principal lição é que você não pode simplesmente copiar e colar um plano bem-sucedido de um hospital para outro. Mesmo que a regra central (a restrição de antibióticos) permaneça exatamente a mesma, o sistema de suporte ao seu redor deve ser personalizado.

• Hospitais rurais precisam de mais tempo e construção de relacionamentos.
• Hospitais acadêmicos precisam de ciclos infinitos de treinamento para novas equipes.
• Hospitais com novos sistemas de computador precisam de ajuda para mudar sua cultura.

O artigo conclui que a implementação bem-sucedida não se trata de seguir um roteiro rígido. Trata-se de ter um plano flexível que saiba exatamente como se adaptar à "cozinha" específica em que está sendo usado. Ao acompanhar essas mudanças, projetos futuros podem ser mais inteligentes ao antecipar o que precisará ser ajustado antes mesmo de começar.

Resumo técnico

1. Declaração do Problema

A ciência da implementação enfrenta uma lacuna crítica na compreensão de como adaptar efetivamente práticas baseadas em evidências (PBEs) em diversos contextos de saúde. Embora as estratégias sejam frequentemente descritas como uma "caixa preta", há documentação padronizada insuficiente sobre como e por que as estratégias de implementação são modificadas durante a implantação no mundo real.

• O Desafio: Abordagens de implementação padronizadas frequentemente falham em considerar diferenças organizacionais críticas (por exemplo, rural versus acadêmico, rico em recursos versus com recursos limitados), levando a taxas de sucesso variáveis.
• O Contexto Específico: O estudo foca no ensaio FIRST, um ensaio híbrido tipo 2 de implementação-efetividade projetado para reduzir a prescrição de fluoroquinolonas (FQ) para prevenir infecção por Clostridioides difficile (ICD) por meio de um alerta de melhor prática em Prontuário Eletrônico de Saúde (PES).
• A Lacuna de Conhecimento: Há uma falta de frameworks sistemáticos para documentar a natureza dinâmica das modificações de estratégias, especificamente distinguindo entre mudanças planejadas (anticipatórias) e não planejadas (reativas), e vinculando essas modificações a características organizacionais específicas.

2. Metodologia

O estudo empregou um desenho de estudo de caso comparativo qualitativo, multi-sítio, em quatro locais hospitalares distintos nos EUA.

• Locais do Estudo:
  • Sítio A: Grande centro de pesquisa acadêmico (urbano, restrições estabelecidas).
  • Sítio B: Hospital comunitário rural (recursos limitados, TI limitada).
  • Sítio C: Hospital comunitário com gestão de antimicrobianos estabelecida (urbano).
  • Sítio D: Centro de pesquisa acadêmico principal (cultura prévia limitada de alertas de melhor prática).
• Intervenção: Uma restrição de FQ integrada ao PES exigindo autorização pré-prescrição para indicações não aprovadas.
• Coleta de Dados (24 meses):
  • Diários de implementação (registros diários pelos coordenadores do sítio).
  • Atas de reuniões facilitadas (58 reuniões no total).
  • Entrevistas semiestruturadas com informantes-chave (n=19).
  • Questionários de contexto do sítio.
• Frameworks Analíticos:
  • ERIC (Recomendações de Especialistas para Implementar Mudanças): As estratégias foram codificadas em 9 agrupamentos conceituais (por exemplo, "Treinar e educar partes interessadas", "Adaptar e ajustar ao contexto").
  • FRAME-IS (Framework para Relatar Adaptações e Modificações em Estratégias de Implementação Baseadas em Evidências): Utilizado para documentar 7 domínios de cada modificação, incluindo o que foi modificado, quem decidiu, quando ocorreu e se foi planejada ou não planejada.
• Análise: Dois pesquisadores codificaram independentemente os dados usando MaxQDA, alcançando consenso por meio de discussão iterativa. As modificações foram categorizadas como Planejadas (anticipadas/contingenciais) ou Não Planejadas (reativas a barreiras imprevistas).

3. Contribuições Principais

Este artigo avança a metodologia da ciência da implementação ao:

1. Integrar ERIC e FRAME-IS: Demonstrar um método replicável para documentar sistematicamente modificações de estratégias em ambientes heterogêneos.
2. Definir a Razão "Planejado vs. Não Planejado": Propor essa razão como uma métrica inovadora para avaliar a capacidade de absorção organizacional e a prontidão para implementação.
3. Contextualizar a Intensidade de Modificação: Mostrar que o volume de modificações não equivale a falha na implementação; ao contrário, reflete complexidade contextual e refinamento iterativo.
4. Fidelidade vs. Adaptação: Fornecer evidências de que os processos de implementação podem ser fortemente modificados enquanto mantêm a fidelidade central da intervenção baseada em evidências (o mecanismo de restrição de FQ permaneceu inalterado).

4. Resultados Principais

Em todos os quatro sítios, 458 modificações totais de estratégia foram documentadas ao longo de dois anos.

• Distribuição Geral:

  • Modificações Planejadas: 330 (72%)
  • Modificações Não Planejadas: 157 (34%)
  • Nota: O total excede 100% devido a algumas modificações sendo contadas em ambas as categorias ou nuances específicas de codificação, mas o texto afirma explicitamente 72% planejadas e 34% não planejadas, com uma contagem total de 458.

• Variações Específicas por Sítio (Razões Planejado:Não Planejado):

  • Sítio A (Acadêmico, experiente): Razão de 3,5:1. Alto planejamento antecipatório devido à experiência prévia com restrições.
  • Sítio B (Rural): Razão de 2,3:1. Maior total de modificações (174). Impulsionado por restrições de recursos, cronogramas estendidos e grave interrupção da COVID-19 (suspensão de 6 meses).
  • Sítio C (Comunitário, gestão estabelecida): Razão de 1,6:1. Menor total de modificações (94). Alta dependência de estratégias avaliativas e refinamento iterativo em vez de planejamento prévio.
  • Sítio D (Acadêmico, novo em alertas de melhor prática): Razão de 1,8:1. Planejamento moderado; lutou com resistência cultural aos alertas e competição por recursos de TI.

• Agrupamentos de Estratégia ERIC Dominantes Modificados:

  1. Treinar e educar partes interessadas (18,1%): Fortemente modificado em sítios acadêmicos (A e D) devido a populações rotativas de residentes/estagiários exigindo integração contínua.
  2. Adaptar e ajustar ao contexto (17,6%): Crítico para sítios rurais (B) e sítios com restrições de fluxo de trabalho únicas.
  3. Desenvolver inter-relações entre partes interessadas (16,2%): Essencial para construir confiança, particularmente em ambientes rurais.
  4. Utilizar estratégias avaliativas e iterativas (16,2%): Dominante no Sítio C, refletindo uma abordagem de refinamento orientada por dados.

• Gatilhos para Modificações:

  • Dinâmicas da Força de Trabalho: Rotação de residentes (acadêmico) e turnover de pessoal (rural).
  • Desafios Tecnológicos: Problemas de construção do PES, fadiga de alertas e integração com outras ferramentas de apoio à decisão.
  • Choques Externos: A pandemia de COVID-19 causou modificações não planejadas significativas, particularmente no Sítio B (suspensão) e Sítio D (escassez de pessoal de TI).

• Temporização:

  • Pré-implementação: Focada no engajamento de partes interessadas e educação (62% das modificações planejadas).
  • Implementação Inicial (<4 meses): Focada em solução de problemas e ajustes de fluxo de trabalho (71% das modificações não planejadas).
  • Implementação Tardia: Focada na sustentabilidade e institucionalização.

5. Significado e Implicações

• Suporte de Implementação Sob Medida: O estudo prova que estratégias de implementação "tamanho único" são ineficazes. O suporte deve ser calibrado com base em características organizacionais:
  • Hospitais Rurais: Requerem fases de pré-implementação estendidas (12+ meses), construção intensiva de relacionamentos e planejamento de contingência para restrições de recursos.
  • Centros Acadêmicos: Requerem sistemas de educação perpétua para lidar com estagiários rotativos e gestão de mudança cultural relacionada à autonomia médica.
  • Hospitais Comunitários: Podem alavancar relacionamentos existentes de gestão de antimicrobianos, mas devem planejar desafios relacionados à escala ao passar de intervenções específicas de unidade para intervenções em todo o hospital.
• Métrica de Prontidão: A razão Planejado:Não Planejado serve como uma ferramenta de diagnóstico. Uma razão alta sugere planejamento antecipatório robusto e infraestrutura forte, enquanto uma razão baixa indica um estilo de implementação reativo que requer mais suporte.
• Avanço Metodológico: A integração de ERIC e FRAME-IS fornece uma maneira rigorosa e padronizada de "abrir a caixa preta" da implementação, permitindo que pesquisadores distingam entre adaptações necessárias e desvios de protocolo.
• Resiliência: Sítios com culturas maduras de gestão de antimicrobianos (Sítio C) e fortes laços interprofissionais demonstraram maior resiliência a choques sistêmicos (como a pandemia) em comparação com sítios com recursos limitados.

Conclusão: A implementação bem-sucedida de intervenções complexas, como a gestão de antimicrobianos, requer seleção dinâmica e sensível ao contexto de estratégias. A documentação sistemática de modificações revela que o contexto organizacional dita não apenas quais estratégias são necessárias, mas quando e com que intensidade elas devem ser implantadas.