Implementation strategy modifications: An applied multi-site comparison using ERIC and FRAME-IS for the "Fluoroquinolone Restriction for the Prevention of Clostridioides difficile infection Trial" (FIRST)

Deze studie maakt gebruik van de ERIC- en FRAME-IS-kaders om systematisch 458 contextgestuurde aanpassingen aan implementatiestrategieën te documenteren en te analyseren op vier uiteenlopende ziekenhuislocaties in de FIRST-trial, waarbij wordt gebleken dat organisatorische kenmerken de frequentie en het type aanpassingen die nodig zijn om de trouw aan evidence-based practice te behouden, significant beïnvloeden.

De kern

Stel je voor dat je een perfect recept hebt voor een heerlijke taart die perfect werkt in één specifieke keuken. Stel je nu voor dat je diezelfde taart wilt bakken in vier zeer verschillende keukens: een high-tech professionele bakkerij, een klein landelijk diner, een drukke gemeenschapscafé en een universitair cafetaria met voortdurend wisselend personeel.

Dit artikel gaat over de "Fluoroquinolone Restriction"-trial (FIRST), die probeerde een specifieke "taart" te bakken: een computerwaarschuwingssysteem dat artsen moet voorkomen een bepaald type antibioticum (fluoroquinolonen) te veel te gebruiken, omdat dit gevaarlijke infecties kan veroorzaken. Het doel was om te zien hoe je dit recept werkend kunt maken in die vier verschillende "keukens" (ziekenhuizen).

Hier is het verhaal van wat ze vonden, eenvoudig uitgelegd:

Het probleem: De "Black Box" van verandering

Meestal zeggen onderzoekers wanneer ze een nieuwe regel in een ziekenhuis proberen in te voeren: "We hebben dit gedaan en het werkte." Maar ze leggen zelden uit hoe ze het plan onderweg moesten aanpassen. Het is alsof je zegt: "We hebben de taart gebakken", zonder te vermelden dat je de oven moest verwisselen, extra eieren moest toevoegen of de mengtijd moest veranderen omdat de keuken anders was. Dit artikel wilde die "black box" openen en elke enkele verandering die ze maakten opschrijven.

De hulpmiddelen: Een kaart en een dagboek

Om deze veranderingen bij te houden, gebruikten de onderzoekers twee speciale hulpmiddelen:

1. De kaart (ERIC): Een enorme lijst van 73 verschillende "tactieken" (zoals personeel trainen, workflows veranderen of vergaderingen houden) die kunnen worden gebruikt om nieuwe regels in te voeren.
2. Het dagboek (FRAME-IS): Een gestructureerde manier om precies op te schrijven wat er veranderd werd, waarom, wanneer en wie besloot het te veranderen.

Ze hielden elke enkele aanpassing bij die gedurende twee jaar in vier verschillende ziekenhuizen werd gemaakt.

De grote bevindingen: Eén maat past niet bij iedereen

De onderzoekers vonden 458 verschillende veranderingen die aan het oorspronkelijke plan waren aangebracht op de vier locaties. Hier is hoe dat er in alledaagse termen uitzag:

1. De "Geplande" versus "Ongeplande" dans

• Geplande veranderingen (De Anticipators): De meeste veranderingen (ongeveer 72%) waren van tevoren gepland. Dit is alsof een chef zegt: "Ik weet dat deze landelijke keuken maar één oven heeft, dus ik plan om de taart in batches te bakken."
• Ongeplande veranderingen (De Reactors): Ongeveer 28% waren verrassingen. Dit is alsof de oven halverwege het bakproces kapot gaat, waardoor de chef genoodzaakt is te improviseren.
• De verhouding: Ziekenhuizen die eerder soortgelijke dingen hadden gedaan (zoals de grote academische centra) hadden een hoge verhouding tussen geplande en ongeplande veranderingen. Ze waren als ervaren chefs die precies wisten wat er mis kon gaan. Ziekenhuizen die hier nieuw in waren of minder middelen hadden, hadden meer "verrassings"-veranderingen, wat betekende dat ze reageerden op problemen naarmate ze opdoken.

2. De vier keukens (ziekenhuizen)

• Het grote academische centrum (locatie A): Deze plek had een enorm, roterend personeel van trainees (zoals studenten die elke paar maanden wisselen). De grootste uitdaging hier was training. Ze moesten de nieuwe regel voortdurend opnieuw leren aan nieuwe mensen, zoals een school die elke semester dezelfde veiligheidsdrill moet geven aan een nieuwe klas.
• Het landelijke ziekenhuis (locatie B): Dit was de moeilijkste keuken. Ze hadden zeer weinig personeel en beperkte computerexperts. Ze moesten veel tijd besteden aan het opbouwen van relaties en dingen onderweg repareren. Toen de pandemie toesloeg, moesten ze zes maanden alles stopzetten, wat een enorme schok was. Ze moesten vertrouwen herbouwen en iedereen opnieuw leren toen ze weer begonnen.
• Het gemeenschapsziekenhuis (locatie C): Ze waren al goed in het beheer van antibiotica. Ze hadden niet veel veranderingen nodig, maar toen ze besloten de regel uit te breiden van alleen de IC naar het hele ziekenhuis, stuitten ze op onverwachte struikelblokken met hoe patiënten tussen kamers verplaatsten. Ze moesten het proces onderweg aanpassen.
• Het academisch centrum met een nieuw systeem (locatie D): Dit ziekenhuis was net overgestapt op een nieuw computersysteem en vond computer-"pop-up"-waarschuwingen niet leuk. Ze moesten hard werken om artsen te overtuigen dat de waarschuwingen nuttig waren en niet vervelend. Ze moesten hun cultuur veranderen om de nieuwe regel te accepteren.

3. Wat werd er eigenlijk veranderd?
De meest voorkomende veranderingen hadden niets te maken met de medische regel zelf (het "recept" bleef hetzelfde). In plaats daarvan veranderden ze hoe de regel werd overgebracht:

• Training: Hoe vaak en aan wie ze de regel leerden.
• Relaties: Met wie ze spraken en hoe vaak.
• Feedback: Hoe ze data deelden over of de regel werkte.

De les

De belangrijkste les is dat je een succesvol plan niet zomaar van het ene ziekenhuis naar het andere kunt kopiëren en plakken. Zelfs als de kernregel (de antibioticumbeperking) exact hetzelfde blijft, moet het ondersteunende systeem eromheen worden aangepast.

• Landelijke ziekenhuizen hebben meer tijd en relatieopbouw nodig.
• Academische ziekenhuizen hebben eindeloze trainingcycli nodig voor nieuw personeel.
• Ziekenhuizen met nieuwe computersystemen hebben hulp nodig om hun cultuur te veranderen.

Het artikel concludeert dat succesvolle implementatie niet gaat om het volgen van een rigide script. Het gaat om het hebben van een flexibel plan dat precies weet hoe het zich moet aanpassen aan de specifieke "keuken" waarin het wordt gebruikt. Door deze veranderingen bij te houden, kunnen toekomstige projecten slimmer zijn in het anticiperen op wat er aangepast moet worden voordat ze zelfs maar beginnen.

Technische samenvatting

1. Probleemstelling

Implementatiewetenschap staat voor een kritieke lacune in het begrijpen hoe bewezen effectieve praktijken (EBP's) effectief kunnen worden aangepast aan diverse zorgcontexten. Hoewel strategieën vaak worden beschreven als een "black box", ontbreekt er gestandaardiseerde documentatie over hoe en waarom implementatiestrategieën worden gewijzigd tijdens de implementatie in de praktijk.

• De Uitdaging: Gestandaardiseerde implementatiebenaderingen houden vaak geen rekening met kritieke organisatorische verschillen (bijvoorbeeld landelijk versus academisch, rijk aan middelen versus beperkt in middelen), wat leidt tot wisselende succespercentages.
• De Specifieke Context: De studie richt zich op de FIRST-studie, een hybrid type-2 implementatie-effectiviteitstrial die is ontworpen om het voorschrijven van fluoroquinolonen (FQ) te verminderen om Clostridioides difficile-infectie (CDI) te voorkomen via een 'best practice alert' (BPA) in het Elektronisch Patiëntendossier (EPD).
• De Kennislacune: Er ontbreekt een systematisch kader om de dynamische aard van strategiewijzigingen te documenteren, met name het onderscheid tussen geplande (vooruitziende) en ongeplande (reactieve) wijzigingen, en het koppelen van deze wijzigingen aan specifieke organisatorische kenmerken.

2. Methodologie

De studie hanteerde een kwalitatief, multi-site vergelijkend casestudy-ontwerp over vier verschillende ziekenhuislocaties in de VS.

• Onderzoekslocaties:
  • Locatie A: Groot academisch onderzoekscentrum (stedelijk, gevestigde restricties).
  • Locatie B: Landelijk gemeenschapsziekenhuis (beperkt in middelen, beperkte IT).
  • Locatie C: Gemeenschapsziekenhuis met gevestigde stewardship (stedelijk).
  • Locatie D: Vlaggeschip academisch onderzoekscentrum (beperkte eerdere BPA-cultuur).
• Interventie: Een in het EPD geïntegreerde FQ-restrictie die voorafgaande toestemming vereist voor het voorschrijven van niet-goedgekeurde indicaties.
• Dataverzameling (24 maanden):
  • Implementatiedagboeken (dagelijkse logs door locatiecoördinatoren).
  • Verslagen van vergaderingen met facilitatie (totaal 58 vergaderingen).
  • Semigestructureerde interviews met sleutelinformanten (n=19).
  • Vragenlijsten over de context van de locatie.
• Analytische Kaders:
  • ERIC (Expert Recommendations for Implementing Change): Strategieën werden gecodeerd in 9 conceptuele clusters (bijvoorbeeld "Train en educate stakeholders", "Pas aan en maak maatwerk voor de context").
  • FRAME-IS (Framework for Reporting Adaptations and Modifications to Evidence-Based Implementation Strategies): Gebruikt om 7 domeinen van elke wijziging te documenteren, waaronder wat werd gewijzigd, wie besliste, wanneer het plaatsvond, en of het gepland of ongepland was.
• Analyse: Twee onderzoekers codeerden de data onafhankelijk met MaxQDA en bereikten consensus door iteratieve bespreking. Wijzigingen werden gecategoriseerd als Gepland (verwacht/voor contingency) of Ongepland (reactief op onvoorziene barrières).

3. Belangrijkste Bijdragen

Dit artikel brengt de methodologie van de implementatiewetenschap vooruit door:

1. Integratie van ERIC en FRAME-IS: Het aantonen van een reproduceerbare methode om strategiewijzigingen systematisch te documenteren in heterogene settings.
2. Definiëren van de 'Gepland vs. Ongepland'-ratio: Het voorstellen van deze ratio als een nieuwe maatstaf voor het beoordelen van organizational absorptive capacity (organisatorische absorptiecapaciteit) en implementatiebereidheid.
3. Contextualiseren van Wijzigingsintensiteit: Aantonen dat het volume van wijzigingen niet gelijkstaat aan implementatiefalen; het reflecteert eerder contextuele complexiteit en iteratieve verfijning.
4. Fideliteit versus Aanpassing: Het leveren van bewijs dat implementatieprocessen zwaar kunnen worden gewijzigd terwijl de kernfideliteit van de bewezen interventie behouden blijft (het FQ-restrictiemechanisme bleef onveranderd).

4. Belangrijkste Resultaten

Over de vier locaties werden in twee jaar tijd in totaal 458 strategiewijzigingen gedocumenteerd.

• Algemene Verdeling:

  • Geplande Wijzigingen: 330 (72%)
  • Ongeplande Wijzigingen: 157 (34%)
  • Opmerking: Het totaal overschrijdt 100% omdat sommige wijzigingen in beide categorieën werden geteld of door specifieke codeernuances, maar de tekst geeft expliciet 72% gepland en 34% ongepland aan, met een totaal aantal van 458.

• Locatiespecifieke Variaties (Gepland:Ongepland Ratio's):

  • Locatie A (Academisch, ervaren): Ratio 3,5:1. Hoge anticiperende planning door eerdere ervaring met restricties.
  • Locatie B (Landelijk): Ratio 2,3:1. Hoogste totaal aantal wijzigingen (174). Gedreven door beperkte middelen, verlengde tijdlijnen en ernstige COVID-19-disruptie (6 maanden schorsing).
  • Locatie C (Gemeenschapsziekenhuis, gevestigde stewardship): Ratio 1,6:1. Laagste totaal aantal wijzigingen (94). Grote afhankelijkheid van evaluatieve strategieën en iteratieve verfijning in plaats van voorafgaande planning.
  • Locatie D (Academisch, nieuw voor BPA): Ratio 1,8:1. Matige planning; worstelde met culturele weerstand tegen alerts en concurrentie om IT-middelen.

• Dominante ERIC-Strategieclusters die werden Gewijzigd:

  1. Train en educate stakeholders (18,1%): Zwaar gewijzigd in academische locaties (A & D) door roterende residenten/trainee-populaties die permanente onboarding vereisen.
  2. Pas aan en maak maatwerk voor de context (17,6%): Kritiek voor landelijke locaties (B) en locaties met unieke workflow-beperkingen.
  3. Ontwikkel onderlinge relaties tussen stakeholders (16,2%): Essentieel voor het opbouwen van vertrouwen, met name in landelijke settings.
  4. Gebruik evaluatieve en iteratieve strategieën (16,2%): Dominant in Locatie C, wat een datagedreven verfijningsbenadering weerspiegelt.

• Uitlokkende Factoren voor Wijzigingen:

  • Arbeidskrachtdynamiek: Rotatie van residenten (academisch) en personeelsverloop (landelijk).
  • Technologische Uitdagingen: EPD-bouwkwesties, alertmoeheid en integratie met andere besluitvormingshulpmiddelen.
  • Externe Schokken: De COVID-19-pandemie veroorzaakte aanzienlijke ongeplande wijzigingen, met name in Locatie B (schorsing) en Locatie D (tekort aan IT-personeel).

• Timing:

  • Pre-implementatie: Gericht op stakeholder-engage en educatie (62% van de geplande wijzigingen).
  • Vroege Implementatie (<4 maanden): Gericht op probleemoplossing en workflow-aanpassingen (71% van de ongeplande wijzigingen).
  • Late Implementatie: Gericht op duurzaamheid en institutionalisering.

5. Betekenis en Implicaties

• Maatwerk Implementatieondersteuning: De studie bewijst dat "one-size-fits-all" implementatiestrategieën ineffectief zijn. Ondersteuning moet worden gekalibreerd op basis van organisatorische kenmerken:
  • Landelijke Ziekenhuizen: Vereisen verlengde pre-implementatiefasen (12+ maanden), intensieve relatiebouw en contingencyplanning voor beperkte middelen.
  • Academische Centra: Vereisen permanente educatiesystemen om te kunnen omgaan met roterende trainees en cultuurverandermanagement met betrekking tot de autonomie van artsen.
  • Gemeenschapsziekenhuizen: Kunnen profiteren van bestaande stewardship-relaties, maar moeten plannen voor schaalgerelateerde uitdagingen bij de overstap van eenheidsspecifieke naar ziekenhuisbrede interventies.
• Maatstaf voor Bereidheid: De Gepland:Ongepland-ratio dient als diagnostisch hulpmiddel. Een hoge ratio suggereert robuuste anticiperende planning en sterke infrastructuur, terwijl een lage ratio een reactieve implementatiestijl aangeeft die meer ondersteuning vereist.
• Methodologische Vooruitgang: De integratie van ERIC en FRAME-IS biedt een rigoureuze, gestandaardiseerde manier om de "black box" van implementatie open te maken, waardoor onderzoekers onderscheid kunnen maken tussen noodzakelijke aanpassingen en protocolafwijkingen.
• Weerbaarheid: Locaties met een volwassen stewardship-cultuur (Locatie C) en sterke interprofessionele banden toonden grotere weerbaarheid tegen systemische schokken (zoals de pandemie) in vergelijking met locaties met beperkte middelen.

Conclusie: Succesvolle implementatie van complexe interventies zoals antibioticastewardship vereist dynamische, contextgevoelige strategiekeuze. Systematische documentatie van wijzigingen onthult dat de organisatorische context niet alleen bepaalt welke strategieën nodig zijn, maar ook wanneer en hoe intensief ze moeten worden ingezet.