Association between integrated specialist–generalist outpatient care and patient-reported primary care experience among patients with chronic diseases in Shanghai: a cross-sectional study

기술 요약: 상하이의 전문의-일반의 통합 외래 진료 및 환자 경험

문제 제기
계층적 의료 체계를 촉진하려는 중국의 노력에도 불구하고, 의무적인 의뢰 시스템의 부재로 인해 환자들이 1차 의료를 건너뛰고 상급 종합 병원의 전문의를 직접 찾는 현상이 발생하고 있다. 이를 해결하기 위해 상하이는 지역사회 보건의료센터(CHC) 내에서 전문의와 일반의 진료를 통합하는 방안을 선도적으로 도입했다. 이러한 "전문의-일립형 통합(integrated specialist–generalist)" 모델은 만성 질환 관리를 강화하기 위해 시행되었으나, 1차 의료에 대한 '환자 보고 경험'에 미치는 영향에 관한 실증적 근거는 여전히 불분명하다. 구체적으로, 통합 클리닉을 이용하는 환자들이 일반 외래 클리닉을 이용하는 환자들에 비해 더 높은 수준의 의료 질을 인지하는지는 알려져 있지 않다.

연구 방법론
본 연구는 2024년 6월부터 10월 사이 상하이에서 수행된 다단계 단면 조사 설계(multistage cross-sectional survey design)를 채택하였다.

• 연구 대상: 샘플은 통합 전문의-일반의 모델을 구현한 CHC에서 모집된 만성 질환(특히 제2형 당뇨병 및 만성 폐쇄성 폐질환[COPD]) 환자 581명으로 구성되었다.
• 표집 전략: 3단계 표집법이 사용되었다. 첫째, CHCs를 지리적 위치(도시, 교외, 농촌)에 따라 층화하였다. 둘째, 특정 질환 클리닉(당뇨병 또는 COPD)을 운영하는 기관과 그에 대응하는 일반 외래 클리닉을 선정하였다. 셋째, 통합 전문의-일반의 클리닉 또는 일반 외래 클리닉으로부터 환자를 모집하였다.
• 도구: 환자가 보고하는 1차 의료 경험은 중국어판 **PCAT-AS(Primary Care Assessment Tool–Adult Short version)**를 사용하여 평가되었다. 이 검증된 도구는 10가지 차원, 즉 첫 접촉 이용(first-contact utilization), 첫 접촉 접근성(first-contact accessibility), 진료의 연속성(continuity of care), 조정(의뢰 및 정보 시스템), 포괄성(가용 서비스 및 서비스 제공), 환자 및 가족 중심 케어, 지역사회 지향성, 그리고 환자-의료진 간 의사소통을 측정한다.
• 통계 분석: 연구에서는 인구통계학적 비교를 위한 카이제곱 검정, 그룹 간 PCAT-AS 점수 비교를 위한 독립 표본 t-검정, 그리고 사회인구학적 특성 및 건강 관련 요인을 통제한 상태에서 총 PCAT-AS 점수와 연관된 요인을 식별하기 위한 다변량 선형 회귀 분석을 활용하였다.

주요 결과

• 전반적 경험: 전체 참가자의 평균 PCAT-SA 점수는 32.14 ± 4.72였다. 가장 높은 점수를 받은 차원은 "포괄성(서비스 제공)"과 "첫 접촉 이용"이었으며, "조정(의뢰)"이 가장 낮은 평균 점수를 기록했다.
• 케어 모델 비교: 통합 전문의-일반의 클리닉을 이용하는 환자들은 일반 외래 클리닉 이용자들에 비해 모든 PCAT-AS 차원에서 유의미하게 높은 점수와 더 높은 총점을 보고하였다 ($P < 0.05$).
  • 당뇨병 환자: 전문 클리닉 그룹은 모든 차원과 총점에서 일반 그룹보다 유의미하게 높은 점수를 기록했다.
  • COPD 환자: 전문 클리닉 그룹은 총점과 5가지 특정 차원(첫 접촉 이용, 첫 접촉 접근성, 포괄성[가용 서비스], 포괄성[서비스 제공], 환자 및 가족 중심 케어)에서 유의미하게 높은 점수를 보였다. 진료의 연속성, 조정, 지역사회 지향성, 문화적 역량에서는 유의미한 차이가 발견되지 않았다.
• 회귀 분석: 공변량을 조정한 후, 통합 전문의-일반의 클리닉 이용은 높은 총 PCAT-AS 점수와 정(+)의 상관관계가 있었다 ($\beta = 0.195, P < 0.001$). 높은 점수의 다른 독립적 예측 변수는 다음과 같았다:
  • 연령 71세 이상 ($\beta = 0.179$).
  • 만성 질환 위험에 대한 인식 ($\beta = 0.166$).
  • 의사로부터 질환 관련 건강 교육을 받음 ($\beta = 0.181$).
  • 반면, 도시 직장인 건강보험 보유 및 낮은 경제적 부담은 회귀 모델에서 낮은 점수와 연관되었다.

주요 기여

• 실증적 근거: 본 연구는 검증된 국제 도구(PCAT-AS)를 활용하여 중국 내 통합 전문의-일반의 클리닉과 일반 외래 클리닉 간의 환자 경험을 비교한 몇 안 되는 실증적 연구 중 하나이다.
• 모델 타당성 입증: 연구 결과는 전문의의 전문성을 지역사회 기반 일반 진료에 통합하는 것이 만성 질환 관리에 대한 인지된 1차 의료의 질을 향상시킨다는 가설을 뒷받침한다.
• 특정 질환에 대한 통찰: 당뇨병과 COPD에 초점을 맞춤으로써, 통합의 이점이 서비스의 포괄성 및 접근성과 같은 질환 특이적 영역에서 특히 두드러진다는 세밀한 데이터를 제공한다.

의의 및 주장
저자들은 통합 전문의-일반의 외래 진료 모델이 만성 질환 환자들 사이에서 더 나은 환자 보고 1차 의료 경험과 관련이 있다고 주장한다. 저자들은 이 모델이 환자들이 1차 의료의 연속성과 접근성을 유지하면서도 전문의 수준에 가까운 진단과 치료를 받을 수 있게 해주기 때문에, 지역사회 환경에서의 만성 질환 관리에 더 적합하다고 제언한다.

본 연구는 이 모델이 전반적인 경험을 개선하지만, 특히 조정(의뢰) 및 지역사회 지향성 측면에서 특정 약점이 남아 있다고 결론짓는다. 따라서 저자들은 향후 정책적 노력이 원활한 서비스 통합을 보장하기 위해 1차 의료와 상급 의료 간의 의뢰 메커니즘을 강화하고, 고령자 및 이동이 불편한 환자들을 위한 접근성을 높이기 위해 방문 서비스(예: 가정 방문)를 확대하는 데 집중해야 한다고 주장한다. 저자들은 이러한 연구 결과가 유사한 통합 서비스 모델을 통해 1차 의료 개혁을 꾀하는 다른 지역 및 저·중소득 국가들의 참고 자료가 될 것으로 보고 있다.