Association between integrated specialist–generalist outpatient care and patient-reported primary care experience among patients with chronic diseases in Shanghai: a cross-sectional study

技術要約：上海における専門医・総合医統合型外来ケアと患者体験

問題提起
中国は階層的な医療体制の推進に努めているが、強制的な紹介制度が欠如しているため、患者はプライマリケアを回避して三次病院の専門医を直接受診してしまう。これに対処するため、上海ではコミュニティヘルスサービスセンター（CHC）内での「専門医・総合医の統合」を先駆的に導入している。この「専門医・総合医統合型」モデルは慢性疾患管理を強化するために実施されているが、プライマリケアにおける「患者報告による体験（patient-reported experience）」への影響に関する実証的根拠は依然として不明である。具体的には、統合型クリニックに通う患者が、標準的な総合外来に通う患者と比較して、より質の高いケアを認識しているかどうかは分かっていない。

方法論
本研究は、2024年6月から10月にかけて上海で実施された多段階横断的調査デザインを用いた。

• 調査対象: サンプルは、統合型専門医・総合医モデルを導入しているCHCからリクルートされた、慢性疾患（特に2型糖尿病および慢性閉塞性肺疾患［COPD］）を持つ患者581名で構成された。
• サンプリング戦略: 3段階のサンプリング法を用いた。第一に、CHCを地理的区分（都市部、郊外、農村部）によって層別化した。第二に、特定の疾患クリニック（糖尿病またはCOPD）を提供する施設を、対応する一般外来クリニックと共に選択した。第三に、統合型専門医・総合医クリニック、または一般外来クリニックのいずれかから患者をリクルートした。
• 評価ツール: 患者報告によるプライマリケア体験の評価には、中国語版の**Primary Care Assessment Tool–Adult Short version (PCAT-AS)**を用いた。この検証済みツールは、初診利用、初診アクセシビリティ、ケアの継続性、調整（紹介および情報システム）、包括性（利用可能なサービスおよび提供）、患者および家族中心のケア、コミュニティ志向、および患者・プロバイダー間のコミュニケーションの10次元を測定する。
• 統計分析: 集団間のデモグラフィック比較にはカイ二乗検定を、グループ間のPCAT-ASスコアの比較には独立サンプルt検定を、そして社会人口統計学的特性および健康関連要因を制御した上での総PCAT-ASスコアに関連する因子の特定には多変量線形回帰分析を用いた。

主な結果

• 全体的な体験: 全参加者のPCAT-AS総平均スコアは32.14 ± 4.72であった。最もスコアが高かった次元は「包括性（サービス提供）」と「初診利用」であり、「調整（紹介）」が最も低い平均スコアとなった。
• ケアモデルの比較: 統合型専門医・総合医クリニックに通う患者は、一般外来クリニックに通う患者と比較して、すべてのPCAT-AS次元において有意に高いスコアおよび高い総スコアを報告した（$P < 0.05$）。
  • 糖尿病患者: 専門クリニック群は、すべての次元および総スコアにおいて一般群よりも有意に高いスコアを示した。
  • COPD患者: 専門クリニック群は、総スコアおよび5つの特定の次元（初診利用、初診アクセシビリティ、包括性［利用可能なサービス］、包括性［サービス提供］、および患者・家族中心のケア）において有意に高いスコアを示した。ケアの継続性、調整、コミュニティ志向、および文化的適応性については、有意な差は見られなかった。
• 回帰分析: 共変量を調整した後、統合型専門医・総合医クリニックへの通院は、高い総PCAT-ASスコアと正の相関があった（$\beta = 0.195, P < 0.001$）。その他の総スコアの独立した予測因子には以下が含まれる：
  • 71歳以上の年齢（$\beta = 0.179$）。
  • 慢性疾患のリスクに対する認識（$\beta = 0.166$）。
  • 医師からの疾患関連の健康教育の受領（$\beta = 0.181$）。
  • 逆に、都市部従業員健康保険の保持および経済的負担の低さの報告は、回帰モデルにおいて低いスコアと関連していた。

主な貢献

• 実証的根拠: 本研究は、検証済みの国際的なツール（PCAT-AS）を用い、中国における統合型専門医・総合医クリニックと一般外来クリニックの間の患者体験を比較した数少ない実証的研究の一つである。
• モデルの妥当性確認: 本知見は、専門的な知見を地域ベースの総合診療に統合することで、慢性疾患管理におけるプライマリケアの知覚品質が向上するという仮説を支持している。
• 疾患特異的な洞察: 糖尿病とCOPDに焦点を当てることで、統合のメリットが、サービス包括性やアクセシビリティといった疾患特異的な領域において特に顕著であることを示す詳細なデータを提供している。

意義と主張
著者らは、統合型専門医・総合医外来ケアモデルが、慢性疾患患者における患者報告によるプライマリケア体験の向上に関連していると主張している。このモデルは、患者がプライマリケアの継続性とアクセシビリティを維持しながら、専門医レベルに近い診断と治療を受けられるため、地域社会における慢性疾患管理により適していると示唆している。

本研究は、このモデルは全体的な体験を向上させるものの、特に調整（紹介）とコミュニティ志向において特定の弱点が残っていると結論付けている。したがって、著者らは、シームレスなサービス統合を実現するために、プライマリケアと三次医療間の紹介メカニメントを強化すること、および高齢者や移動困難な患者のアクセシビリティを向上させるためにアウトリーチサービス（訪問診療など）を拡大することに、今後の政策的努力を集中させるべきであると主張している。著者らは、これらの知見を、同様の統合型サービスモデルを通じてプライマリヘルスケアの改革を目指す他の地域や低・中所得国のための参照資料として位置づけている。