Association between integrated specialist–generalist outpatient care and patient-reported primary care experience among patients with chronic diseases in Shanghai: a cross-sectional study

Resumen Técnico: Atención Ambulatoria Integrada Especialista–Generalista y Experiencia del Paciente en Shanghái

Planteamiento del Problema
A pesar de los esfuerzos de China por promover un sistema médico jerárquico, la falta de un sistema de derivación obligatorio permite que los pacientes eludan la atención primaria y busquen especialistas directamente en hospitales de tercer nivel. Para abordar esto, Shanghái ha sido pionera en la integración de la atención especialista y generalista dentro de los Centros de Servicios de Salud Comunitaria (CHC, por sus siglas en inglés). Si bien este modelo de "especialista–generalista integrado" se ha implementado para fortalecer el manejo de enfermedades crónicas, la evidencia empírica con respecto a su impacto en la experiencia reportada por el paciente de la atención primaria sigue siendo incierta. Específicamente, se desconoce si los pacientes que asisten a estas clínicas integradas perciben una mayor calidad de atención en comparación con aquellos que asisten a clínicas ambulatorias generales estándar.

Metodología
Este estudio empleó un diseño de encuesta transversal de etapas múltiples realizado entre junio y octubre de 2024 en Shanghái.

• Población de Estudio: La muestra consistió en 581 pacientes con enfermedades crónicas (específicamente Diabetes Tipo 2 y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica [EPOC]), reclutados de CHC que habían implementado modelos integrados especialista–generalista.
• Estrategia de Muestreo: Se utilizó un método de muestreo de tres etapas. Primero, los CHC fueron estratificados por geografía (urbano, suburbano, rural). Segundo, se seleccionaron instituciones que ofrecían clínicas de enfermedades específicas (diabetes o EPOC), junto con sus correspondientes clínicas ambulatorias generales. Tercero, los pacientes fueron reclutados ya fuera de las clínicas integradas especialista–generalista o de las clínicas ambulatorias generales.
• Instrumentación: La experiencia de atención primaria reportada por el paciente se evaluó utilizando la versión china de la Herramienta de Evaluación de la Atención Primaria – Versión Corta para Adultos (PCAT-AS). Esta herramienta validada mide 10 dimensiones: utilización del primer contacto, accesibilidad del primer contacto, continuidad de la atención, coordinación (derivaciones y sistemas de información), integralidad (servicios disponibles y prestación), atención centrada en el paciente y la familia, orientación comunitaria y comunicación paciente-proveedor.
• Análisis Estadístico: El estudio utilizó pruebas de Chi-cuadrado para comparaciones demográficas, pruebas t para muestras independientes para comparar las puntuaciones de PCAT-AS entre grupos, y regresión lineal multivariable para identificar factores asociados con las puntuaciones totales de PCAT-AS, controlando las características sociodemográficas y los factores relacionados con la salud.

Resultados Clave

• Experiencia General: La puntuación media total de PCAT-AS para todos los participantes fue de 32.14 ± 4.72. Las dimensiones con mayor puntuación fueron "Integralidad (Prestación de Servicios)" y "Utilización del Primer Contacto", mientras que la "Coordinación (Derivaciones)" recibió la puntuación promedio más baja.
• Comparación de Modelos de Atención: Los pacientes que asistieron a clínicas integradas especialista–generalista reportaron puntuaciones significativamente más altas en todas las dimensiones de PCAT-AS y una puntuación total más alta en comparación con aquellos que asistieron a clínicas ambulatorias generales ($P < 0.05$).
  • Pacientes con Diabetes: El grupo de la clínica especializada obtuvo puntuaciones significativamente más altas en todas las dimensiones y puntuaciones totales que el grupo general.
  • Pacientes con EPOC: El grupo de la clínica especializada obtuvo puntuaciones significativamente más altas en la puntuación total y en cinco dimensiones específicas (Utilización del Primer Contacto, Accesibilidad del Primer Contacto, Integralidad [Servicios Disponibles], Integralidad [Prestación de Servicios] y Atención Centrada en el Paciente y la Familia). No se encontraron diferencias significativas en la continuidad de la atención, la coordinación, la orientación comunitaria o la competencia cultural.
• Análisis de Regresión: Tras ajustar por covariables, asistir a una clínica integrada especialista–generalista se asoció positamente con puntuaciones totales de PCAT-AS más altas ($\beta = 0.195, P < 0.001$). Otros predictores independientes de puntuaciones más altas incluyeron:
  • Edad $\ge$ 71 años ($\beta = 0.179$).
  • Conciencia de los riesgos de la enfermedad crónica ($\beta = 0.166$).
  • Recibir educación para la salud relacionada con la enfermedad por parte de los médicos ($\beta = 0.181$).
  • Por el contrario, poseer un seguro de salud de empleado urbano y reportar una menor carga financiera se asociaron con puntuaciones más bajas en el modelo de regresión.

Contribuciones Clave

• Evidencia Empírica: Este estudio proporciona una de las pocas comparaciones empíricas de las experiencias de los pacientes entre clínicas integradas especialista–generalista y clínicas ambulatorias generales en China, utilizando una herramienta internacional validada (PCAT-AS).
• Validación del Modelo: Los hallazgos respaldan la hipótesis de que la integración de la pericia especializada en la práctica general basada en la comunidad mejora la calidad percibida de la atención primaria para el manejo de enfermedades crónicas.
• Perspectivas de Enfermedades Específicas: Al centrarse en la diabetes y la EPOC, el estudio ofrece datos granulares que muestran que los beneficios de la integración son particularmente pronunciados en dominios específicos de la enfermedad, como la integralidad de los servicios y la accesibilidad.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores afirman que el modelo de atención ambulatoria integrada especialista–generalista está asociado con mejores experiencias de atención primaria reportadas por los pacientes con enfermedades crónicas. Sugieren que este modelo es más conducente al manejo de enfermedades crónicas en entornos comunitarios porque permite a los pacientes acceder a un diagnóstico y tratamiento cercano al nivel de un especialista, manteniendo al mismo tiempo la continuidad y la accesibilidad de la atención primaria.

El estudio concluye que, si bien el modelo mejora la experiencia general, persisten debilidades específicas, particularmente en la coordinación (derivaciones) y la orientación comunitaria. En consecuencia, los autores argumentan que los esfuerzos de política futuros deberían centrarse en fortalecer los mecanismos de derivación entre la atención primaria y la de tercer nivel para asegurar una integración de servicios fluida, y en expandir los servicios de alcance (como las visitas domiciliarias) para mejorar la accesibilidad para pacientes de edad avanzada y con movilidad reducida. Los autores posicionan estos hallazgos como una referencia para otras regiones y países de ingresos medios y bajos que buscan reformar la atención primaria mediante modelos de servicios integrados similares.