Health Literacy, Dental Service Utilization, and Oral Health Status among High School Students in Hamedan and Saveh, Iran: A Cross-Sectional Study

기술 요약: 이란 하메단 및 사베 지역 고등학생의 건강 문해력, 치과 서비스 이용 및 구강 건강 상태

문제 제기
구강 및 치과 질환은 전 세계적으로 상당한 보건 부담을 구성하며, 데이터에 따르면 전 세계적으로 우식(Decayed), 결손(Missing), 충전(Filled) 치아 지수(DMFT)가 감소하고 있음에도 불구하고 이란 아동 및 청소년의 구강 건강 상태는 여전히 불만족스러운 수준이다. 특히, 이란 고등학생의 DMFT는 세계 표준의 두 배에 달하는 것으로 보고되었다. 치과 서비스 이용이 구강 건강의 알려진 결정 요인이기는 하나, 건강 문해력(건강 정보를 얻고, 처리하고, 이해하는 능력), 서비스 이용, 그리고 임상적 구강 건강 결과 사이의 구체적인 상호작면은 이란 청소년층에서 아직 충분히 연구되지 않았다. 본 연구는 건강 문해력이 고등학생들의 치과 서비스 이용 빈도와 임상적 구강 건강 상태(치아 우식, 치주 건강, 위생)에 어떻게 영향을 미치는지 이해하고자 하는 필요성을 다룬다.

연구 방법론
본 연구는 2024년 가을, 이란 하메단과 사베의 고등학생들을 대상으로 수행된 기술적-분석적 단면 연구 설계(descriptive-analytical, cross-sectional design)를 채택하였다.

• 표집: 다단계 집락 표집법(multi-stage cluster sampling)을 사용하였다. 각 도시의 두 개 구역에서 학교를 선정하였고, 각 학년별로 학급을 무작위로 선택하였다. 최종 표본은 392명의 학생으로 구성되었다.
• 포함/제외 기준: 참여 의사가 있는 상급 중등 교육 과정(upper secondary school) 학생들을 대상으로 하였다. 전신 질환이 있거나 교정 치료를 받고 있는 학생은 제외하였다.
• 데이터 수집 도구:
  • 건강 문해력: 검증된 청소년 건강 문해력 측정 도구(8개 영역인 접근, 읽기, 이해, 평가, 적용, 의사소통, 자기 효능감, 계산을 포함한 44개 항목)를 사용하여 평가하였다.
  • 서비스 이용: 지난 1년간 이용한 다양한 치과 서비스(검진, 충전, 스케일링 등)의 빈도를 자기 보고 방식으로 측정하였다.
  • 임상 구강 건강 상태: 연구자들이 WHO 프로토콜과 특정 지수를 사용하여 평가하였다:
    • DMFT 지수: 치아 우식(우식, 결손, 충전 치아)을 위해 사용됨.
    • CPI 지수 (Community Periodontal Index): 잇몸 건강 및 치주 질환 상태를 위해 사용됨.
    • SOHI 지수 (Simplified Oral Hygiene Index): 구강 위생(이물질 및 치석)을 위해 사용됨.
• 통계 분석: 데이터를 SPSS로 분석하였다. 기술 통계(평균, 표준 편차)를 산출하였다. 건강 문해력, 서비스 이용, 임상 지수 간의 관계를 결정하기 위해 피어슨 상관 계수를 사용하였다. 인구통계학적 비교를 위해 독립 표본 t-검정 및 ANOVA를 사용하였다.

주요 결과

• 인구통계학적 특성: 참가자의 대다수는 남성(62.2%)이었으며 9학년(65.8%)이었다. 대부분의 부모는 고등학교 졸업 학력을 가졌으며, 어머니의 대다수는 주부였다.
• 기술 통계:
  • 평균 건강 문해력 점수: 3.52 (SD 0.625).
  • 평균 치과 서비스 이용: 지난 1년간 평균 4.57회 방문 (SD 6.645).
  • 평균 임상 지수: DMFT (2.36), CPI (1.77), SOHI (1.32).
• 상관관계:
  • 건강 문해력 vs. 이용: 유의미한 직접적 정적 상관관계가 발견되었다 ($r = 0.293, P < 0.001$). 높은 건강 문해력은 치과 서비스 이용 증가와 관련이 있었다. 건강 문해력의 8개 영역 모두 서비스 이용과 유의미한 정적 상관관계를 보였다.
  • 건강 문해력 vs. 구강 건강 상태:
    • DMFT: 건강 문해력과 DMFT 지수 사이에는 유의미한 관계가 발견되지 않았다 ($P > 0.05$).
    • CPI: 유의미한 역관계가 관찰되었다 ($r = -0.620, P < 0.001$). 이는 높은 건강 문해력이 더 나은 잇몸 건강(낮은 CPI 점수)과 상관관계가 있음을 나타낸다.
    • SOHI: 유의미한 역관계가 관찰되었다 ($r = -0.152, P = 0.003$). 이는 높은 건강 문해력이 더 나은 구강 위생(낮은 SOHI 점수)과 상관관계가 있음을 나타낸다.
  • 이용 vs. 구강 건강 상태:
    • DMFT: 유의미한 직접적 정적 상관관계가 발견되었다 ($r = 0.304, P < 0.001$). 치과 서비스 이용 증가가 높은 DMFT 점수와 연관되어 있었다.
    • CPI: 유의미한 역관계가 발견되었다 ($r = -0.434, P < 0.001$).
    • SOHI: 치과 서비스 이용과 SOHI 사이에는 유의미한 관계가 발견되지 않았다 ($P > 0.05$).

주요 기여 및 주장
본 연구는 이란 청소년 인구를 대상으로 건강 문해력, 서비스 이용, 그리고 세 가지 별개의 임상 지수를 동시에 조사함으로써 문헌에 기여한다.

• 문해력의 차별적 영향: 저자들은 건강 문해력이 구강 건강 지수에서 차별적인 역할을 하는 결정 요인으로 작용한다고 주장한다. 건강 문해력은 서비스 이용을 강력하게 예측하고 치주/위생 지수(CPI 및 SOHH)를 개선하지만, 이 인구 집단의 누적된 충치 경험(DMFT)과는 상관관계가 없는 것으로 보인다.
• 이용에 대한 해석: 논문은 서비스 이용과 DMF 사이의 정적 상관관계가 예방적 관리보다는 기존의 질병(충전 및 발치)에 의해 방문이 유발되는 "반응적(reactive)" 의료 모델을 반영할 가능성이 높다고 상정한다. 반대로, 이용 증가에도 불구하고 SOHI의 유의미한 개선이 나타나지 않는 것은 예방 교육 없는 임상 방문만으로는 일상적인 위생 행동을 충분히 변화시키지 못함을 시사한다.
• 의의: 저자들은 본 연구 결과가 높은 건강 문해력이 능동적인 서비스 이용을 장려한다는 가설을 뒷받침한다고 주장한다. 그러나 이들은 예방적 교육 조치가 동반되지 않은 단순한 서비스 이용만으로는 구강 건강 상태를 개선하기에 불충분하다는 점을 강조한다.

결론 및 제안된 시사점
본 논문은 건강 문해력이 치과 서비스 이용의 핵심 동력이기는 하지만, 이것이 청소년의 충치(DMFT) 감소로 자동적으로 이어지지는 않는다고 결론짓는다. 이는 아마도 충치의 누적된 성격이나 질병 발생 시점 대비 문해력 발달의 시기 때문일 수 있다. 그러나 높은 문해력은 치주 및 위생 결과와 강력하게 연결되어 있다.

저자들은 구강 건강 상태를 개선하기 위해 교육 정책이 재정의되어야 한다고 제안한다. 구체적으로 다음을 권고한다:

1. 자기 관리 및 치주 질환 예방에 초점을 맞춘 표적 교육 프로그램 설계.
2. 공교육 시스템 및 학교 보건 서비스에 건강 문해력 프로그램을 직접 통합.
3. 단순히 서비스 이용을 늘리는 것에서 벗어나, 이용이 예방 및 교육적 개입과 결합되도록 보장하는 방향으로 초점 전환.

본 연구는 자기 보고 방식의 이용 데이터에 따른 회상 편향(recall bias) 가능성, 가구 소득 변수의 제외, 그리고 인과 관계 추론을 제한하는 단면 연구의 특성 등 한계점을 인정한다. 그럼에도 불구하고, 표준화된 임상 지수의 사용과 견고한 표집 방법은 관찰된 연관성의 타당성을 강화한다.