Rifaximin Combined with Probiotics for Functional Diarrhea: A Prospective Cohort Study

기술 요약: 기능성 설사에 대한 리팍시민과 프로바이오틱스 병용 요법

문제 제기
기능성 설사(FDr)는 중국 인구의 약 5.6%에게 영향을 미치는 만성적인 장-뇌 상호작용 장애로, 묽거나 물 같은 변을 특징으로 한다. 프로바이오틱스는 장내 미생물군을 조절하기 위해 흔히 사용되지만, 단독 요법으로서의 효능은 종종 일관되지 않다. 비흡수성 광범위 항생제인 리팍시민은 설사 우세형 과민성 대장 증후군(IBS-D)과 같은 미생물 관련 질환에서 유망한 결과를 보여주었으나, FDr에 대한 구체적인 유용성에 관한 결정적인 근거는 여전히 부족하다. 따라서 이 특정 환자군을 대상으로 리팍시민과 프로바이오틱스 요법을 병용하는 것이 프로바이오틱스 단독 요법보다 우수한 임상적 결과를 제공하는지 평가할 필요가 있다.

연구 방법
본 연구는 2022년 4월부터 2024년 6월까지 중국 소주대학교 제2부속 병원에서 진행된 단일 센터, 비무작위 전향적 코호트 연구이다.

• 대상자: 로마 IV(Rome IV) 기준에 따라 기능성 설사(FDr)로 진단받은 성인 133명이 등록되었다. 환자들은 의사의 상담 후 선호도에 따라 치료 그룹에 배정되었으며, 무작위 배정은 이루어지지 않았다.
• 중재:
  • 리팍시민+프로바이오틱스(RP) 그룹: 리팍시민(400mg, 1일 2회, 6일간)과 Bacillus licheniformis(0.25g, 1일 3회, 12일간) 및 Lactobacillus acidophilus(0.5g, 1일 3회, 12일간)를 병용 투여받았다.
  • 프로바이오틱스 단독(PO) 그룹: 리팍시민 없이 동일한 프로바이오틱스 요법만을 투여받았다.
• 평가 지표:
  • 일차: 브리스톨 대변 형태 척도(BSFS)를 사용하여 측정한 대변의 양상(baseline(T1), 치료 종료 시점(T2), 치료 1개월 후(T3)).
  • 이차: 평균 일일 배변 횟수(Daily BMs), 배변 급박감, 잔변감.
  • 탐색적 지표: 복부 팽만감(가스), 장명음, 점액, 거품 섞인 변의 존재 여부.
• 통계 분석: 데이터는 대변 양상에 대해 조정된 서열 반복 측정 모델을 사용하였고, 기타 결과에 대해서는 일반화 추정 방정식(GEE) 또는 반복 측정 선형 모델을 사용하여 분석하였다. 모델은 성별과 질병 기간을 보정하였다. 두 집단 간의 쌍별 비교는 본페로니(Bonferroni) 방법을 사용하여 교정하였다.

주요 결과
추적 관찰을 완료한 121명의 환자(RP 그룹 62명, PO 그룹 59명) 중, 두 그룹 모두 시간이 경과함에 따라 대변 양상 개선 및 증상 감소를 보였다.

• 대변 양상: 전체적인 그룹-시간 상호작용은 유의하지 않았으나($P=0.080$), 1개월 시점(T3)의 그룹-시간 추정치는 RP 그룹에 유리하게 나타났다($OR=0.399$, 95% CI 0.165–0.964, $P=0.041$). 기술적으로, RP 그룹의 중앙값 BSFS 점수는 T1에서 6이었으나 T2에서 4로 개선되었고 T3에서도 4를 유지한 반면, PO 그룹의 점수는 T2에서 5로 개선되었다가 T3에서 6으로 다시 악화되었다.
• 일일 배변 횟수: 두 그룹 모두 일일 배변 횟수가 유의하게 감소했다. 전체 그룹-시간 상호작용은 유의했다($P=0.009$). T3에서 RP 그룹은 PO 그룹에 비해 통계적으로 유의하게 낮은 배변 빈도를 보였다(평균 차이 = -0.568, 95% CI -1.036 to -0.101; 조정된 $P=0.005$).
• 기타 증상: 급박감과 잔변감은 두 그룹 모두에서 시간이 경과함에 따라 유의하게 개선되었으나, 어느 시점에서도 통계적으로 유의한 그룹 간 차이는 관찰되지 않았다.
• 탐색적 결과: RP 그룹은 T3에서 PO 그룹에 비해 잦은 복부 팽만감(가스)의 위험이 유의하게 낮았다($P=0.046$). 장명음, 점액, 거품 섞인 변에 대해서는 명확한 그룹 간 차이가 발견되지 않았다.
• 안전성: 심각한 이상 반응은 보고되지 않았다. 두 요법 모두 내약성이 좋았다.

의의 및 주장
저자들은 리팍시민과 프로바이오틱스의 병용 요법이 프로바이오틱스 단독 요법에 비해 치료 1개월 후 대변 양상의 개선 유지 및 대변 빈도 감소와 관련이 있다고 결론지었다. 저자들은 프로바이오틱스가 기초적인 치료를 제공하는 한편, 리팍시민의 추가가 FDr 증상에 대해 단기적인 유지 이점을 제공할 수 있다고 가정한다.

그러나 본 논문은 이러한 주장에 대해 신중한 어조를 유지하고 있다. 저자들은 다음과 같이 명시적으로 밝히고 있다:

1. 본 연구 결과는 탐색적이며 무작위 대조 시험(RCT)을 통한 확인이 필요하다.
2. 연구 설계(비무작위, 환자 선호 기반 배정)로 인해 선택 편향 및 잔류 혼란 변수가 발생할 가능성이 있다.
3. 관찰된 이점은 치료 직후보다는 주로 1개월 추적 관찰 시점에 뚜렷하게 나타나며, 이는 즉각적인 완화보다는 단기적인 유지 효과의 역할을 시사한다.
4. 사용된 특정 리팍시민 용량(400mg, 1일 2회, 6일간)은 FDr에 대한 표준 등록 프로토콜이 아닌 지역 임상 관행과 경제성을 고려한 것이므로, 최적화된 용량 전략을 확립하는 것은 아니다.

본 연구는 FDr에 대한 항균제와 프로바이오틱스 전략의 병용 가능성을 강조하면서도, 현재의 근거만으로는 추가적인 엄격한 조사가 뒷받침되지 않는 한 프로바이오틱스 단독 요법보다 우월하다고 단정적으로 주장하기에는 불충분함을 강조하고 있다.