Rifaximin Combined with Probiotics for Functional Diarrhea: A Prospective Cohort Study

Resumen Técnico: Rifaximina combinada con probióticos para la diarrea funcional

Planteamiento del problema
La diarrea funcional (DF) es un trastorno crónico de la interacción intestino-cerebro que afecta aproximadamente al 5,6% de la población en China, caracterizado por deposiciones sueltas o acuosas. Aunque los probióticos se utilizan comúnmente para regular la microbiota intestinal, su eficacia como monoterapia suele ser inconsistente. La rifaximina, un antibiótico de amplio espectro no absorbible, ha mostrado resultados prometedores en trastornos relacionados con la microbiota como el síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea (SII-D), pero la evidencia concluyente sobre su utilidad específica en la DF sigue siendo escasa. Existe la necesidad de evaluar si la combinación de la terapia con rifaximina y probióticos ofrece resultados clínicos superiores en comparación con los probióticos solos para esta población específica.

Metodología
El estudio fue un estudio de cohorte prospectivo, de centro único y no aleatorizado, realizado en el Segundo Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow (China) entre abril de 2022 y junio de 2024.

• Participantes: Se inscribieron 133 adultos (de 18 a 65 años) diagnosticados con DF según los criterios de Roma IV. Los pacientes fueron asignados a los grupos de tratamiento según su preferencia tras el asesoramiento médico, en lugar de mediante aleatorización.
• Intervenciones:
  • Grupo de Rifaximina más Probióticos (RP): Recibió rifaximina (400 mg dos veces al día durante 6 días) combinada con Bacillus licheniformis (0,25 g tres veces al día durante 12 días) y Lactobacillus acidophilus (0,5 g tres veces al día durante 12 días).
  • Grupo de Solo Probióticos (PO): Recibió el mismo régimen de probióticos sin rifaximina.
• Variables de valoración (Endpoints):
  • Primaria: Consistencia de las heces medida mediante la Escala de Forma de las Heces de Bristol (BSFS) al inicio (T1), al final del tratamiento (T2) y un mes después del tratamiento (T3).
  • Secundarias: Media de deposiciones diarias (Daily BMs), urgencia de defecación y evacuación incompleta.
  • Exploratorias: Presencia de flatulencia, borborigmos, mucosidad y heces espumosas.
• Análisis estadístico: Los datos se analizaron mediante modelos ordinales de medidas repetidas ajustados para la consistencia de las heces y ecuaciones de estimación generalizada (GEE) o modelos lineales de medidas repetidas para otros resultados. Los modelos se ajustaron por sexo y duración de la enfermedad. Las comparaciones por pares se corrigieron mediante el método de Bonferroni.

Resultados clave
Entre los 121 pacientes que completaron el seguimiento (62 en el grupo RP, 59 en el grupo PO), ambos grupos mostraron una mejora significativa en la consistencia de las heces y en la reducción de los síntomas a lo largo del tiempo.

• Consistencia de las heces: Aunque la interacción global grupo-tiempo no fue significativa ($P=0,080$), la estimación de grupo-tiempo al mes (T3) favoreció al grupo RP ($OR=0,399$, IC del 95%: 0,165–0,964, $P=0,041$). Descriptivamente, la mediana de la puntuación BSFS en el grupo RP mejoró de 6 a 4 en T2 y se mantuvo en 4 en T3, mientras que la puntuación del grupo PO mejoró a 5 en T2 pero regresó a 6 en T3.
• Deposiciones diarias: Ambos grupos experimentaron una reducción significativa en las deposiciones diarias. La interacción global grupo-tiempo fue significativa ($P=0,009$). En T3, el grupo RP demostró una frecuencia de deposiciones significativamente menor en comparación con el grupo PO (diferencia de medias = -0,568, IC del 95%: -1,036 a -0,101; $P$ ajustado = 0,005).
• Otros síntomas: La urgencia y la evacuación incompleta mejoraron significamente en ambos grupos a lo largo del tiempo, pero no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en ningún momento.
• Resultados exploratorios: El grupo RP mostró un riesgo significativamente menor de flatulencia frecuente en T3 en comparación con el grupo PO ($P=0,046$). No se encontraron diferencias claras entre los grupos para borborigmos, mucosidad o heces espumosas.
• Seguridad: No se notificaron eventos adversos graves. Ambos regímenes fueron bien tolerados.

Significación y afirmaciones
Los autores concluyen que la combinación de rifaximina y probióticos se asocia con un mejor mantenimiento de la mejora de la consistencia de las heces y una menor frecuencia de las deposiciones un mes después del tratamiento en comparación con los probióticos solos. Plantean que, si bien los probióticos proporcionan una terapia fundacional, la adición de rifaximina puede ofrecer un beneficio de mantenimiento a corto plazo para los síntomas de la DF.

Sin embargo, el artículo mantiene un tono modesto respecto a estas afirmaciones. Los autores declaran explícitamente que:

1. Los hallazgos son exploratorios y requieren confirmación en ensayos controlados aleatorizados (ECA).
2. El diseño del estudio (no aleatorizado, con asignación basada en la preferencia del paciente) introduce un posible sesgo de selección y confusión residual.
3. Los beneficios observados son principalmente evidentes en el seguimiento de 1 mes en lugar de inmediatamente al completar el tratamiento, lo que sugiere un papel en el mantenimiento a corto plazo en lugar de un alivio inmediato.
4. El régimen específico de rifaximina utilizado (400 mg BID durante 6 días) se basó en la práctica clínica local y la asequibilidad, no en un protocolo de registro estándar para la DF, y por lo tanto, no establece una estrategia de dosificación optimizada.

El estudio destaca el potencial de combinar estrategias antimicrobianas y probióticas para la DF, pero enfatiza que la evidencia actual es insuficiente para afirmar definitivamente la superioridad sobre los probióticos solos sin una investigación más rigurosa.