Urologic complication rates after kidney transplantation using donor kidneys with duplicated or multiple ureters: a systematic review and meta-analysis of case series

기술 요약: 중복 또는 다중 요관을 동반한 신장 이식의 비뇨기과적 합병증 발생률

문제 제 հ (Problem Statement)
기증된 신장의 부족으로 인해, 특히 중복 또는 다중 요관을 가진 해부학적 변이 이식편(graft)의 경우 허혈 취약성 및 그에 따른 비뇨기과적 합병증에 대한 우려로 인해 폐기되는 경우가 빈번합니다. 이러한 변이는 맞춤형 재건(예: 별도의 요관 방광 이식술 또는 공통 개구부 형성)의 필요성이나 섬세한 요관 주위 혈관 아치(periureteral vascular arcade)를 손상시킬 위험과 같은 기술적 과제를 안겨주지만, 기존 문헌은 주로 산재된 회고적 연구와 증례 보고로 구성되어 있습니다. 이러한 체계적 근거의 부재는 이식 센터가 일화적인 경험에 의존하게 만들며, 잠재적으로 생존 가능한 장기를 불필요하게 폐기하도록 유도합니다. 따라서 수용 기준을 설정하고 수술 계획을 세우기 위해서는 이러한 이식편의 실제 비뇨기과적 합병증 위험을 정량화하는 것이 매우 중요합니다.

방법론 (Methodology)
본 연구는 PRISMA 2020 지침에 따라 수행되었으며 PROSPERO에 등록된 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석입니다.

• 데이터 소스: 2026년 6월까지 Scopus, PubMed, Europe PMC, Epistemonikos, Web of Science를 대상으로 포괄적인 검색을 수행했습니다.
• 선정 기준: 중복 또는 다중 요관을 가진 신장을 이식받은 최소 5명 이상의 환자를 포함하는 1차 피어 리뷰(peer-reviewed) 증례 시리즈 또는 코호트 연구를 분석에 포함했습니다. 연구에는 특정 비뇨기과적 결과인 전체 구조적 합병증, 요로 누출/누공/요뇨(urinoma), 요관 협착/폐쇄, 비뇨기과적 수술 재치료, 그리고 지연 이식 기능(DGF)이 반드시 보고되어야 했습니다.
• 데이터 합성: 데이터 합성을 위해 이항 가능도(binomial likelihood)와 로짓 연결(logit link)을 사용하는 일반화 선형 혼합 모델(GLMM)을 사용하여 통합 유병률을 추정했습니다. 이 방법은 영세포 연속성 수정(zero-cell continuity correction) 없이 희귀 사건을 처리하기 위해 선택되었습니다.
• 이질성 및 조절 변수: 연구 간 변동성은 $I^2$ 통계량을 사용하여 평가했습니다. 네 가지 조절 변수인 출판 연도, 수혜자 연령, 요관 스텐트 사용률, 생체 기증 이식편 비율의 영향을 평가하기 위해 메타 회귀 분석을 수행했습니다.
• 질 평가: 방법론적 질은 증례 시리즈에 대한 Joanna Briggs Institute(JBI) 비판적 평가 체크리스트를 사용하여 평가하였으며, 근거의 확실성은 GRADE 방법론을 사용하여 평가했습니다.

주요 결과 (Key Results)
정량적 합성을 위해 226명의 이식 수혜자를 포함하는 11개의 회고적 연구가 포함되었습니다.

• 전체 합병증: 전체 구조적 비뇨기과적 합병증의 통합 유병률은 5.35% (95% CI 2.02–13.4%)였으며, 통계적 이질성은 없었습니다 ($I^2 = 0\%$).
• 특정 합병증:
  • 요로 누출, 누공 또는 요뇨: 3.42% (95% CI 0.87–12.46%).
  • 요관 협착 또는 폐쇄: 0.88% (95% CI 0.06–11.32%).
  • 비뇨기과적 수술 재치료: 3.33% (95% CI 1.22–8.8%).
  • 지연 이식 기능 (DGF): 단 3개의 연구를 바탕으로 9.38% (95% CI 2.73–27.61%)로 나타났습니다.
• 조절 변수 분석:
  • 전체 합병증은 최근 출판 연도, 더 젊은 수혜자 연령, 더 높은 생체 기증 이식 비율과 유의미한 연관성이 있었습니다 (모두 $p < 0.05$).
  • 요로 누출은 더 높은 생체 기증 이식 비율과 유의미한 연관성이 있었습니다.
  • 요관 협착은 더 최근의 출판 연도와 유의미한 연관성이 있었습니다.
  • 스텐트 사용률은 메타 회귀 분석에서 주요 결과 중 어느 것과도 통계적으로 유의미한 연관성을 보이지 않았습니다.
• 근거 확실성: 연구의 회고적 성격, 편향 위험(비연속적 등록, 불완전한 추적 관찰), 그리고 작은 표본 크기와 넓은 신뢰 구간으로 인한 부정확성으로 인해 모든 결과에 대한 근거의 확실성은 **매우 낮음(very low)**으로 평가되었습니다.

의의 및 주장 (Significance and Claims)
저자들은 중복 또는 다중 요관을 가진 신장 이식편의 합병증 발생률이 표준 단일 요관 이식편에서 보고되는 범위(통상 2%~15%)와 대체로 유사하다고 결론지었습니다. 따라서 본 연구는 단순히 요관의 해부학적 구조만을 근거로 이러한 이식편을 일상적으로 폐기하는 것은 가용한 근거에 의해 뒷받침되지 않는다고 주장합니다.

본 논문은 다음과 같은 세심한 수술 기법을 통해 수용 가능한 결과를 얻을 수 있음을 강조합니다:

• 원위부 요관 허혈을 방지하기 위한 혈관화된 요관 주위 조직의 보존.
• 긴장이 없는(tension-free) 요관 이식.
• 적절한 스텐트 프로토콜.

이러한 해부학적 변이가 이식에 적합하다는 결과에도 불구하고, 저자들은 "매우 낮은" 근거의 확실성이 신중한 해석을 필요로 한다는 점을 언급하며 조심스러운 입장을 유지합니다. 또한, 이러한 결과를 더 잘 검증하고 현재의 일화적 경험에 대한 의존도를 줄이기 위해 표준화된 기록을 갖춘 전향적 다기관 레지스트리를 구축할 것을 촉구합니다.