Urologic complication rates after kidney transplantation using donor kidneys with duplicated or multiple ureters: a systematic review and meta-analysis of case series

Technische Samenvatting: Urologische complicatiecijfers bij niertransplantaties met gedupliceerde of meervoudige ureters

Probleemstelling
Het tekort aan donornieren heeft geleid tot de frequente afwijzing van anatomisch variërende grafts, met name die met gedupliceerde of meervoudige ureters, vanwege zorgen over ischemische kwetsbaarheid en daaropvolgende urologische complicaties. Hoewel deze anomalieën technische uitdagingen met zich meebrengen — zoals de noodzaak voor op maat gemaakte reconstructie (bijv. afzonderlijke ureteroneocystostomieën of vorming van een gemeenschappelijk ostium) en het risico op het compromitteren van de delicate periureterale vasculaire arcade — bestaat de bestaande literatuur voornamelijk uit verspreide retrospectieve studies en casusrapportages. Dit gebrek aan systematisch bewijs dwingt transplantatiecentra om te vertrouwen op anekdotische ervaring, wat potentieel kan leiden tot de onnodige afwijzing van levensvatbare organen. Er is een kritieke behoefte aan het kwantificeren van het werkelijke risico op urologische complicaties in deze grafts om acceptatiecriteria en operatieve planning te informeren.

Methodologie
Deze studie is een systematische review en meta-analyse uitgevoerd volgens de PRISMA 2020-verklaring en geregistreerd bij PROSPERO.

• Databronnen: Er is een uitgebreide zoekopdracht uitgevoerd in Scopus, PubMed, Europe PMC, Epistemonikos en Web of Science tot juni 2026.
• Inclusiecriteria: De analyse omvatte primaire, door peers beoordeelde casusreeksen of cohortstudies waarbij ten minste vijf patiënten betrokken waren die niertransplantaten ontvingen met gedupliceerde of meervoudige ureters. Studies moesten specifieke urologische uitkomsten rapporteren: totale structurele complicaties, urinaire lekkage/fistel/urinoom, ureterstrictuur/obstructie, urologische chirurgische revisie en vertraagde graftfunctie (DGF).
• Datasynthese: Gepoolde prevalentiecijfers werden geschat met behulp van een gegeneraliseerd lineair gemengd model (GLMM) met een binomiale waarschijnlijkheid en een logit-link, een methode gekozen om zeldzame gebeurtenissen te behandelen zonder zero-cell continuïteitscorrectie.
• Heterogeniteit en Moderatoranalyse: Variabiliteit tussen studies werd beoordeeld met de $I^2$-statistiek. Meta-regressie werd uitgevoerd om de impact van vier moderatoren te evalueren: jaar van publicatie, leeftijd van de ontvanger, het gebruik van ureterstents en de proportie levende donorgrafts.
• Kwaliteitsbeoordeling: De methodologische kwaliteit werd beoordeeld met behulp van de Joanna Briggs Institute (JBI) kritische beoordelingslijst voor casusreeksen, en de zekerheid van het bewijs werd geëvalueerd met de GRADE-methodologie.

Belangrijkste Resultaten
Elf retrospectieve studies met 226 transplantatieontvangers werden opgenomen in de kwantitatieve synthese.

• Totale complicaties: De gepoolde prevalentie van algemene structurele urologische complicaties was 5,35% (95% BI 2,02–13,4%), zonder statistische heterogeniteit ($I^2 = 0\%$).
• Specifieke complicaties:
  • Urinelekkage, fistel of urinoom: 3,42% (95% BI 0,87–12,46%).
  • Ureterstrictuur of obstructie: 0,88% (95% BI 0,06–11,32%).
  • Urologische chirurgische revisie: 3,33% (95% BI 1,22–8,8%).
  • Vertraagde graftfunctie (DGF): 9,38% (95% BI 2,73–27,61%), gebaseerd op slechts drie studies.
• Moderatoranalyse:
  • Algemene complicaties waren significant geassocieerd met een recenter publicatiejaar, een jongere leeftijd van de ontvanger en een hoger aandeel levende donorgrafts (allemaal $p < 0,05$).
  • Urinelekkage was significant geassocieerd met een hoger aandeel levende donorgrafts.
  • Ureterstrictuur was significant geassocieerd met een recenter publicatiejaar.
  • Het gebruik van stents vertoonde geen statistisch significante associatie met een van de primaire uitkomsten in de meta-regressie.
• Zekerheid van Bewijs: De zekerheid van het bewijs voor alle uitkomsten werd beoordeeld als zeer laag vanwege het retrospectieve karakter van de studies, het risico op bias (niet-consecutieve inschrijving, onvolledige follow-up) en imprecisie als gevolg van de kleine steekproefomvang en brede betrouwbaarheidsintervallen.

Betekenis en Claims
De auteurs concluderen dat nierallogaten met gedupliceerde of meervoudige ureters urologische complicatiecijfers vertonen die breed vergelijkbaar zijn met die gerapporteerd voor standaard grafts met een enkele ureter (die doorgaans variëren van 2% tot 15%). Daarom beargumenteren de auteurs dat routinematige afwijzing van deze grafts op basis van enkel de ureteranatomie niet wordt ondersteund door het beschikbare bewijs.

Het artikel benadrukt dat acceptabele resultaten haalbaar zijn door een zorgvuldige chirurgische techniek, specif kindert:

• Behoud van het vasculaire weefsel rond de ureter om distale ureterische ischemie te voorkomen.
• Spanningvrije ureterimplantatie.
• Gepaste stentingprotocollen.

Hoewel de bevindingen suggereren dat deze anatomische varianten levensvatbaar zijn voor transplantatie, nemen de auteurs een bescheiden standpunt in door te merken dat de "zeer lage" zekerheid van het bewijs een voorzichtige interpretatie noodzakzaakt. Zij pleiten voor prospectieve multicenter-registers met gestandaardiseerde documentatie om deze bevindingen beter te valideren en de huidige afhankelijkheid van anekdotische ervaring te verminderen.