Urologic complication rates after kidney transplantation using donor kidneys with duplicated or multiple ureters: a systematic review and meta-analysis of case series

Resumo Técnico: Taxas de Complicações Urológicas em Transplante Renal com Ureteres Duplicados ou Múltiplos

Definição do Problema
A escassez de rins doadores levou à rejeição frequente de enxertos com variantes anatômicas, particularmente aqueles com ureteres duplicados ou múltiplos, devido a preocupações com a vulnerabilidade isquêmica e complicações urológicas subsequentes. Embora essas anomalias apresentem desafios técnicos — como a necessidade de reconstrução personalizada (ex: ureteroneocistostomias separadas ou formação de óstio comum) e o risco de comprometer o delicado arco vascular perireteral — a literatura existente consiste primariamente em estudos retrospectivos dispersos e relatos de casos. Essa falta de evidência sistemática força os centros de transplante a depender de experiências anedóticas, o que pode levar ao descarte desnecessário de órgãos viáveis. Há uma necessidade crítica de quantificar o risco real de complicações urológicas nesses enxertos para informar os critérios de aceitação e o planejamento operatório.

Metodologia
Este estudo é uma revisão sistemática e meta-análise conduzida de acordo com a declaração PRISMA 2020 e registrada no PROSPERO.

• Fontes de Dados: Uma busca abrangente foi realizada no Scopus, PubMed, Europe PMC, Epistemonikos e Web of Science até junho de 2026.
• Critérios de Inclusão: A análise incluiu séries de casos ou estudos de coorte primários e revisados por pares envolvendo pelo menos cinco pacientes que receberam transplantes renais com ureteres duplicados ou múltiplos. Os estudos deveriam relatar desfechos urológicos específicos: complicações estruturais totais, vazamento urinário/fístula/urinoma, estenose/obstrução ureteral, revisão cirúrgica urológica e disfunção de enxerto retardada (DGF).
• Síntese de Dados: As prevalências combinadas foram estimadas usando um modelo linear misto generalizado (GLMM) com verossimilhança binomial e um link logit, método escolhido para lidar com eventos raros sem correção de continuidade de célula zero.
• Heterogeneidade e Moderadores: A variabilidade entre estudos foi avaliada utilizando o estatístico $I^2$. A meta-regressão foi realizada para avaliar o impacto de quatro moderadores: ano de publicação, idade do receptor, taxa de utilização de stent ureteral e a proporção de enxertos de doadores vivos.
• Avaliação de Qualidade: A qualidade metodológica foi avaliada utilizando o checklist de avaliação crítica do Joanna Briggs Institute (JBI) para séries de casos, e a certeza da evidência foi avaliada pela metodologia GRADE.

Resultados Principais
Onze estudos retrospectivos compreendendo 226 receptores de transplante foram incluídos na síntese quantitativa.

• Complicações Gerais: A prevalência combinada de complicações urológicas estruturais totais foi de 5,35% (IC 95% 2,02–13,4%), sem heterogeneidade estatística ($I^2 = 0\%$).
• Complicações Específicas:
  • Vazamento urinário, fístula ou urinoma: 3,42% (IC 95% 0,87–12,46%).
  • Estenose ou obstrução ureteral: 0,88% (IC 95% 0,06–11,32%).
  • Revisão cirúrgica urológica: 3,33% (IC 95% 1,22–8,8%).
  • Disfunção de enxerto retardada (DGF): 9,38% (IC 95% 2,73–27,61%), baseada em apenas três estudos.
• Análise de Moderadores:
  • Complicações gerais foram significativamente associadas a um ano de publicação mais recente, idade mais jovem do receptor e uma maior proporção de enxertos de doadores vivos (todos $p < 0,05$).
  • Vazamento urinário foi significativamente associado a uma maior proporção de enxertos de doadores vivos.
  • Estenose ureteral foi significativamente associada a um ano de publicação mais recente.
  • Taxa de utilização de stent não mostrou associação estatisticamente significativa com nenhum dos desfechos primários na meta-regressão.
• Certeza da Evidência: A certeza da evidência para todos os desfechos foi classificada como muito baixa devido à natureza retrospectiva dos estudos, risco de viés (inscrição não consecutiva, acompanhamento incompleto) e imprecisão resultante do pequeno tamanho da amostra e intervalos de confiança amplos.

Significância e Alegações
Os autores concluem que os aloenxertos renais com ureteres duplicados ou múltiplos exibem taxas de complicações urológicas amplamente comparáveis às relatadas para enxertos padrão de ureter único (que tipicamente variam de 2% a 15%). Consequentemente, o estudo argumenta que o descarte rotineiro desses enxertos baseando-se apenas na anatomia ureteral não é sustentado pela evidência disponível.

O artigo enfatiza que resultados aceitáveis são alcançáveis através de técnica cirúrgica cuidadosa, especificamente:

• Preservação do tecido perireteral vascularizado para prevenir isquemia ureteral distal.
• Implantação ureteral sem tensão.
• Protocolos de estenagem apropriados.

Embora os achados sugiram que essas variantes anatômicas são viáveis para transplante, os autores mantêm uma postura modesta, observando que a certeza de evidência "muito baixa" exige uma interpretação cautelosa. Eles defendem a criação de registros multicênticos prospectivos com documentação padronizada para melhor validar esses achados e reduzir a atual dependência de experiências anedóticas.