Surrogate Decision-Making Confidence Across Acute and General Scenarios: Predictors and Ethical Reasoning in a Mixed-Methods Study

기술 요약: 급성 및 일반적 시나리오 전반에 걸친 대리 의사결정 확신도

문제 제기
대리 의사결정자들은 자신의 치료 방향을 결정할 능력이 없는 수백만 명의 성인을 대신하여 행동하도록 빈번히 요구받지만, 이들의 역할에 대한 확신을 형성하는 요인에 대해서는 연구가 미비한 상태이다. 기존 문헌은 주로 급성 임상 환경(예: 생애 말기 간호, 중환자실 간호)에 집중해 왔으며, 일반적이고 일상적인 대리 의사결정은 대체로 간과되어 왔다. 또한, 시나리오 기반 방법론을 사용하여 일반적(일상적) 상황과 급성(고위험) 상황의 대리 의사결정 확신도를 직접 비교하거나, 개인 수준의 예측 변인(인지적, 심리적, 경험적, 인구통계학적 요인)을 두 결정 맥락 모두에서 동시에 조사한 선행 연구는 없다. 본 연구는 결정 유형에 따라 확신도가 달라지는지 조사하고, 그 확신의 예측 변인을 식별함으로써 이러한 공백을 메우고자 한다.

연구 방법
본 연구는 Amazon Mechanical Turk를 통해 모집된 $N=301$명의 참가자를 대상으로 혼합 방법론(mixed-methods approach)을 채택하였다.

• 설계: 온라인 설문조사를 통해 참가자들에게 8가지 대리 의사결정 시나리오를 제시하였다: 4가지는 "일반적"(일상적, 저긴급 과업)이며, 4가지는 "급성"(고위험, 시간 민감형 또는 윤리적으로 복잡한 상황)이다.
• 측정 도구:
  • 확신도(Confidence): 각 시나리오에 대해 5점 리커트 척도로 평가하였다.
  • 예측 변인(Predictors): 인구통계학적 특성(연령, 성별, 인종/민족, 교육 수준, 소득), 인지적 성찰(3문항 인지 성찰 검사(CRT)로 측정), 자기 효능감(10문항 일반 자기 효능감 척도(GSE)로 측정), 그리고 이전 의사결정 경험 및 현재 간병 상태를 나타내는 이분 변수를 포함하였다.
  • 윤리적 코딩: 목적에 따라 선정된 두 가지 시나리오(일반 1개, 급성 1개)에 대해 참가자들이 개방형 근거를 제공하였다. 이 근거들은 Beauchamp와 Childress의 4가지 윤리 원칙(자율성, 선행, 악행 금지, 정의)에 따라 훈련된 팀에 의해 질적으로 코딩되었다.
• 분석:
  • 양적 분석: 급성 및 일반적 확신도 결과에 대해 각각 4단계 위계적 다중 회귀 분석을 실시하였다. 예측 변인은 다음과 같은 블록 순서로 투입되었다: (1) 인구통계학적 특성, (2) CRT, (3) GSE, (4) 경험 변수.
  • 질적 분석: 지배적인 윤리 원칙을 식별하기 위해 개방형 응답에 대한 주제 분석(thematic analysis)을 수행하였다.

주요 결과

• 확신도의 차이: 참가자들은 급성 결정($M=3.12$)보다 일반적 결정($M=3.78$)에 대해 유의미하게 높은 확신도를 보고하였다, $t(300)=16.68, p<0.001, d=0.96$.
• 확신의 예측 변인:
  • 자기 효능감: 이는 두 결정 유형 모두에서 확신의 가장 강력한 예측 변인이었다. 최종 모델에서 자기 효능감은 가장 큰 설명력 증가를 보였다 ($\Delta R^2 = 0.170$ [급성]; $\Delta R^2 = 0.144$ [일반]).
  • 인지적 성찰 (CRT): 높은 CRT 점수는 급성 시나리오에서 낮은 확신도를 예측하였으나 ($\beta = -0.141, p=0.017$), 일반적 확신도에는 유의미한 영향을 미치지 않았다. 이는 성찰적인 개인들이 고위험 상황에서 자신의 지식 한계를 더 잘 인지한다는 "교정 효과(calibration effect)"를 시사한다.
  • 인구통계학적 특성: 인종/민족과 소득은 일반적 확신도는 예측했으나 급성 확신도는 예측하지 못했다. 구체적으로, 비백인 참가자들은 백인 참가자보다 높은 일반적 확신도를 보고했으며, 높은 소득은 높은 일반적 확신도와 상관관계가 있었다. 이러한 효과는 급성 시나리오에서는 사라졌다.
  • 경험: 이전의 의사결정 및 간병 경험은 두 시나리오 유형의 최종 모델에서 확신도를 유의미하게 예측하지 않았다.
• 윤리적 추론:
  • 일반적 시나리오: 자율성과 선행이 지배적인 원칙이었으며, 종종 함께 나타났다. 참가자들은 개인의 권리와 대상자의 필요 사이에서 균형을 맞추는 "윈-윈(win-win)" 해결책을 자주 모색하였다.
  • 급성 시나리오: 선행이 지배적인 원칙이 되었으며, 자율성과 악행 금지가 그 뒤를 이었다. 취약한 사람을 보호하는 것과 그들의 위험 감수 권리를 존중하는 것 사이의 긴장이 더 뚜렷하게 나타났다.

핵심 기여

1. 경험적 구분: 본 연구는 대리 의사결정의 확신도가 결정 유형에 따라 체계적으로 민감하게 반응하며, 급성 시나리오가 일반적 시나리오보다 현저히 낮은 확신도를 유발한다는 증거를 제공한다.
2. 예측 모델링: 자기 효능감을 모든 맥락에서 가장 견고하고 수정 가능한 예측 변인으로 식별하는 동시에, 인지적 성찰이 특히 고위험 급성 상황에서 확신도와 역설적인 부(-)의 관계를 갖는다는 점을 강조한다.
3. 맥락적 미묘함: 인구통계학적 요인(인종, 소득)이 일상적 결정에는 영향을 미치지만, 위기 상황에서는 심리적 자원(자기 효능감)이나 인지적 처리(성찰)에 의해 상쇄된다는 점을 입증한다.
4. 윤리적 지형: 질적 코딩은 일상적 과업에서는 자율성과 선행의 균형을 이루는 반면, 급성 위기 상황에서는 선행이 지배적으로 나타나는 윤리적 추론의 변화를 보여주며, 이는 의료 전문가들의 갈등 양상과 유사하다.

의의 및 주장
저자들은 대리 의사결정의 확신도가 자기 효능감과 같은 수정 가능한 개인적 특성에 의해 형성된다고 주장한다. 저자들은 위기가 발생하기 전 지역사회와 임상 현장에서 일반적인 대처 확신도를 목표로 하는 준비 교육을 제공하는 것이, 일상적 결정과 고위험 결정을 아우르는 대리 의사결정의 준비도를 유의미하게 향상시킬 수 있다고 상정한다. 본 연구는 개입이 단순히 상황의 중대성과 관계없이, 까다로운 상황에 대처할 수 있는 자신의 능력에 대한 믿음을 강화하는 데 집중해야 함을 시사한다. 저자들은 본 연구가 확신의 상관관계를 밝혀내기는 하지만, 시나리오 분류가 이론적 판단에 기초하였으므로 향후 연구를 통해 이러한 범주를 추가로 검증하고 추가적인 심리적 기제를 탐구할 필요가 있다고 조심스럽게 언급하였다.