Suicide Mortality in Spain (2010-2022): Temporal Trends, Spatial Patterns, and Risk Factors

Technische Samenvatting: Zelfdodigheidssterfte in Spanje (2010-2022)

Probleemstelling
Zelfmoord blijft een kritieke uitdaging voor de volksgezondheid wereldwijd, met duidelijke temporele en ruimtelijke patronen die variëren per geslacht, leeftijd en geografie. Terwijl veel hooginkomen landen een dalende gestandaardiseerde leeftijdsspecifieke sterftecijfers laten zien, suggereert recent bewijs uit Spanje een divergentie: de cijfers voor mannen zijn relatief stabiel gebleven, terwijl de vrouwelijke mortaliteit een stijgende trend vertoont. Bovendien wijst bestaande literatuur op significante geografische heterogeniteit en de invloed van sociaaleconomische factoren, maar uitgebreide analyses die gelijktijdig rekening houden met leeftijdsstratificatie, geslachts-specifieke dynamiek en ruimtelijk-temporele confounding op provinciaal niveau zijn beperkt. Deze studie adresseert de noodzaak om deze patronen over de Spaanse provincies te karakteriseren van 2010 tot 2022, een periode die de COVID-19-pandemie omvat, om de onderliggende determinanten en ongelijkheden beter te begrijpen.

Methodologie
De studie maakt gebruik van aantallen zelfdodigheidssterfte (ICD-10 codes X60–X84) en populatiegegevens van het Spaanse Nationale Statistiek Instituut (INE) voor 47 provincies van het vasteland van Spanje, gestratificeerd naar geslacht en acht leeftijdsgroepen (10–19 tot 80+). De analyse maakt gebruik van een Bayesiaans hiërarchisch modelleringskader met behulp van Integrated Nested Laplace Approximations (INLA).

Belangrijke methodologische componenten zijn:

• Afzonderlijke geslechtsspecifieke modellen: Gezien de duidelijke verschillen in mortaliteitsdynamiek tussen de seksen, werden afzonderlijke modellen gefit voor mannen en vrouwen om aan te nemen dat zij geen gedeelde correlatiestructuren delen.
• Interactiemodellen: Om gegevensschaarsheid aan te pakken (met name bij vrouwen) en overmatige smoothing te voorkomen die optreedt bij volledig gestratificeerde leeftijd-ruimte-tijdmodellen, modelleerden de auteurs leeftijd-tijd en leeftijd-ruimte dimensies afzonderlijk.
  • Leeftijd-tijd modellen: Bevatten gestructureerde random effects voor leeftijd (RW1 prior) en tijd (RW1 voor mannen, RW2 voor vrouwen om rekening te houden met lagere casusaantallen), samen met interactietermen.
  • Leeftijd-ruimte modellen: Maakten gebruik van RW1 voor leeftijd en intrinsic Conditional Autoregressive (iCAR) priors voor ruimtelijke effecten, waarbij provinciale nabijheid werd gevangen.
• Ecologische regressie met controle op confounding: Om de impact van covariaten (ruraliteit, werkloosheid, armoederisico) te beoordelen zonder bias door ruimtelijke of temporele confounding, implementeerde de studie de vereenvoudigde spatial+ benadering. Deze methode ontkoppelt covariaten van de random effects door grote eigenvectors te verwijderen die geassocieerd zijn met de ruimtelijke en temporele precisie matrices vóór de regressie.
• Modelselectie: De modelpassing werd geëvalueerd met behulp van de Deviance Information Criterion (DIC) en de Watanabe-Akaike Information Criterion (WAIC), waarbij Type II en Type IV interactiemodellen werden gekozen voor de leeftijd-tijd analyses en Type III voor de leeftijd-ruimte analyses.

Belangrijkste Resultaten

• Temporele Trends: De zelfdodigheidspercentages voor mannen bleven consequent hoger dan die voor vrouwen (ongeveer 13,4 versus 4,3 per 100.000). Echter, de vrouwelijke mortaliteit vertoonde een gestage opwaartse trend (ongeveer 2,4% jaarlijkse toename), die bijzonder uitgesproken was in jongere leeftijdsgroepen (10–19 en 20–29). De trends voor mannen waren relatief stabiel, met een lichte daling waargenomen in de oudste leeftijdsgroepen.
• Ruimtelijke Patronen: Significante geografische heterogeniteit werd waargenomen. Mannen vertoonden een grotere ruimtelijke variabiliteit, met de hoogste cijfers in Lugo (24,4/100.000) en de laagste in Madrid (8,6/100.000). Vrouwelijke cijfers vertoonden een gladdere ruimtelijke gradiënt, maar benadrukten specifieke risicogebieden in Galicië en Zuid-Andalusië.
• Risicofactoren:
  • Ruraliteit: In de leeftijd-ruimte modellen was een toename van 10% in het aandeel van de rurale populatie geassocieerd met een toename van 5,4% in de mannelijke zelfdodigheidssterfte. Geen significante associatie werd gevonden voor vrouwen.
  • Werkloosheid: In de leeftijd-tijd modellen was een toename van 1% in het jaarlijkse werkloosheidspercentage gelinkt aan een toename van 2,4% in de vrouwelijke zelfdodigheidssterfte. De associatie voor mannen was zwakker en minder zeker.
  • Armoede: Het armoederisico vertoonde geen significante associatie met zelfdodigheidssterfte voor een van beide geslachten.
• Leeidseffecten: Leeftijd was de dominante factor, die 99,0% van de variabiliteit bij mannen en 96,0% bij vrouwen verklaarde. De mortaliteitscijfers namen over het algemeen toe met de leeftijd, met een piek in de groepen 50–59 en 60+.

Significantie en Claims
Het artikel beweert dat de toepassing van geavanceerde Bayesiaanse hiërarchische modellen in staat is om onderliggende patronen te detecteren die eenvoudigere beschrijvende analyses mogelijk missen, specificaat door geografische en temporele verschillen in zelfdodigheidssterfte over Spaanse provincies te onthullen.

Kernbijdragen zijn onder meer:

1. Methodologische Rigor: Het gebruik van de vereenvoudigde spatial+ benadering mitigeert effectief ruimtelijke en temporele confounding, wat betrouwbaardere schattingen geeft van de associatie tussen sociaaleconomische factoren en zelfdodigheidspercentages.
2. Geslechtsspecifieke Inzichten: De studie benadrukt een verontrustende, gestage stijging van de vrouwelijke zelfdodigheidssterfte, in contrast met stabiele mannelijke cijfers, en identificeert onderscheidende risicofactorprofielen (ruraliteit voor mannen, werkloosheid voor vrouwen).
3. Geografische Identificatie: Het onderzoek wijst specifieke regio's aan (Galicië, Zuid-Andalusië) met consequent verhoogde sterftecijfers voor beide geslachten, wat suggereert dat gerichte interventies voor de volksgezondheid noodzakelijk kunnen zijn.

De auteurs hanteren een bescheiden toon met betrekking tot causaliteit, waarbij zij opmerken dat de geobserveerde associaties algemene sociaaleconomische contexten reflecteren in plaats van directe individuele causale effecten. Zij erkennen ook beperkingen, waaronder potentiële onderrapportage van zelfdodingsgevallen, de uitsluiting van eilanden en autonome steden, en de moeilijkheid om de specifieke impact van de COVID-19-pandemie te isoleren vanwege de reikwijdte van de onderzoeksperiode. De studie concludeert dat hoewel leeftijd de primaire determinant van risico blijft, sociaaleconomische en contextuele factoren een significante, geslechtsspecifieke rol spelen bij het vormgeven van de trends in zelfdodigheidssterfte in Spanje.