Adherence in Monitoring of ART response and turnaround time of results as per HIV viral load testing guideline among people living with HIV in Dar es salaam Region.

Een cross-sectionele studie in Dar es Salaam toont aan dat de naleving van de nationale richtlijnen voor HIV-viraalladingstesten suboptimaal is, met name wat betreft testtijdstippen, documentatie en doorlooptijden, waarbij patiëntverwaarlozing en opslagcapaciteit significante bepalende factoren zijn.

De kern

De HIV-Testklok: Waarom de wekker in Dar es Salaam vaak te laat gaat

Stel je voor dat het leven met HIV (HIV) een lange reis is met een auto. De medicijnen die de patiënt neemt (ART) zijn de brandstof. Maar hoe weet je of de motor goed draait en of de brandstof echt werkt? Daarvoor heb je een motorcontrole nodig. In de medische wereld heet dit de virale last-test (HVL-test). Deze test meet hoeveel virus er nog in het bloed zit. Als de test laat zien dat er bijna geen virus meer is, is de auto veilig en snel. Als er veel virus is, moet je de brandstof (de medicijnen) aanpassen voordat de motor stuk gaat.

In Tanzania, en specifiek in de regio Dar es Salaam, is er een strikte tijdschema voor deze motorcontroles. Volgens de regels moet de eerste check na precies 6 maanden gebeuren, de tweede na 12 maanden, en zo verder.

Dit onderzoek kijkt naar hoe goed artsen en verpleegkundigen in Dar es Salaam zich aan dit tijdschema houden. Het antwoord is eerlijk, maar zorgwekkend: ze houden zich er vaak niet aan.

Hier is wat de onderzoekers hebben ontdekt, vertaald naar alledaagse taal:

1. De wekker slaat te laat (Vertraging in testen)

Stel je voor dat je een afspraak hebt om om 12:00 uur bij de dokter te zijn voor je controle. Maar de meeste mensen komen pas om 14:00 uur, of zelfs later.

• Wat er gebeurt: Slechts 1 op de 4 patiënten (25%) kreeg hun eerste test op het juiste moment (na 6 maanden).
• Het probleem: De meeste mensen (bijna 70%) kregen hun test te laat. Dit is alsof je je auto laat controleren als de motor al begint te roken, in plaats van voordat er iets stuk gaat. Doordat de eerste test te laat komt, komen ook de tweede en derde test te laat. Het hele ritme is verstoord.

2. Het dagboek is vol krassen (Slecht documenteren)

Elke keer als er een test wordt gedaan, moet er een verslag worden gemaakt. Denk aan een logboek of een dagboek.

• Wat er gebeurt: In bijna 97% van de ziekenhuizen was het speciale formulier om de monsters te volgen (het "logboek") zelfs niet eens aanwezig. Als het er wel was, was het in 99% van de gevallen niet goed ingevuld.
• De analogie: Het is alsof je een pakketje verstuurt, maar je vergeet het verzendformulier in te vullen en de ontvanger krijgt geen melding of het pakketje is aangekomen of beschadigd. Er is geen feedback. De artsen weten dus vaak niet of hun monster wel goed is aangekomen bij het lab.

3. De koerier is te traag (Te lange wachttijd)

Als het monster bij het lab is, moet het resultaat binnen 14 dagen terug zijn bij de patiënt.

• Wat er gebeurt: In 65% tot 70% van de gevallen duurde het langer dan 14 dagen.
• De gevolgen: Stel je voor dat je een belangrijke brief van de belastingdienst wacht. Als je die pas na een maand krijgt, heb je misschien al boetes gekregen of heb je al verkeerde beslissingen genomen. Zo is het hier: als de arts te lang moet wachten op het resultaat, kan hij niet snel genoeg de medicijnen aanpassen als ze niet werken.

4. Waarom gaat het mis? (De oorzaken)

De onderzoekers vroegen de medische werkers waarom dit gebeurt. Twee dingen staken eruit:

• De patiënt is vergeten (Patiënt-negligentie): Dit was de grootste boosdoener. Patiënten komen soms gewoon niet opdagen voor hun afspraak, of vergeten hun afspraak in te plannen. Het is alsof je een afspraak bij de tandarts hebt, maar je vergeet het en blijft thuis. De arts kan dan niets doen.
• De koelkast is te klein (Opslagproblemen): Monsters moeten goed gekoeld worden totdat ze naar het lab gaan. Als de koelkasten vol zitten of niet goed werken, kunnen monsters niet worden bewaard. Dit is alsof je verse vis wilt vervoeren, maar je hebt geen koelwagen; de vis is dan al rot voordat hij de markt bereikt.

Wat betekent dit voor ons?

Dit onderzoek is een wake-up call. Het laat zien dat in Dar es Salaam de regels voor het controleren van HIV-medicijnen niet goed worden gevolgd.

• Het risico: Als je te laat test, kun je resistente virussen ontwikkelen (het virus wordt immuun voor de medicijnen). Dan werkt de behandeling niet meer en moet je overstappen op duurdere, zwaardere medicijnen.
• De oplossing:
  1. Beter informeren: Patiënten moeten begrijpen waarom die test zo belangrijk is, zodat ze niet vergeten te komen.
  2. Beter materiaal: Zorg voor genoeg koelkasten en goede formulieren.
  3. Snelheid: Zorg dat de resultaten sneller terugkomen.

Kortom: De medicijnen werken goed, maar de controlemechanismen (de tests en de administratie) haperen. Als we die wekker weer goed laten tikken en het logboek goed bijhouden, kunnen we ervoor zorgen dat mensen met HIV in Tanzania langer en gezonder leven.

Technische samenvatting

Titel: Adherentie aan monitoring van ART-respons en doorlooptijd van resultaten volgens de richtlijnen voor HIV-virale lasttesten onder mensen die met HIV leven in de regio Dar es Salaam.

1. Probleemstelling

Ondanks de invoering van de nationale richtlijnen voor virale lasttesten (HVL) in Tanzania in 2015, blijft de implementatie ervan systematisch onderzocht. Hoewel Tanzania vooruitgang boekt richting de UNAIDS 95-95-95-doelen, is de virale lastsuppressie onder volwassenen op antiretrovirale therapie (ART) gestagneerd op 78%, terwijl de opname van HVL-testen onder in aanmerking komende patiënten slechts ongeveer 22% bedraagt. Er is een kritieke kloof tussen de richtlijnvoorschriften (zoals testen op 6 maanden na ART-start en daarna jaarlijks, met een doorlooptijd van maximaal 14 dagen) en de klinische praktijk. Dit gebrek aan monitoring leidt tot vertraagde detectie van virologisch falen, wat het risico op de ontwikkeling van medicijnresistentie vergroot en de doeltreffendheid van de behandeling ondermijnt.

2. Methodologie

• Onderzoeksdesign: Een cross-sectionele studie uitgevoerd in 2021.
• Locatie: De regio Dar es Salaam, Tanzania, met inbegrip van alle vijf districten (Kinondoni, Temeke, Ilala, Ubungo, Kigamboni).
• Steekproef:
  • Patiënten: 330 mensen die met HIV leven (PLHIV) die langer dan zes maanden op ART waren. Deze werden geselecteerd via systematische steekproef met evenredige verdeling over 15 openbare gezondheidsfaciliteiten (ziekenhuizen, gezondheidscentra en dispensaries).
  • Zorgverleners: 45 zorgverleners (artsen, verpleegkundigen en labtechnici) geselecteerd via convenience sampling.
• Datacollectie:
  • Data-extractie uit patiëntendossiers (CTC 2 database) met behulp van abstractievormen.
  • Zelfingegeven vragenlijsten voor zorgverleners om factoren te beoordelen die de implementatie beïnvloeden.
• Data-analyse: Gebruik van SPSS versie 23 voor beschrijvende statistiek, bivariate analyse (Chi-kwadraat) en binair logistische regressie om geassocieerde factoren te identificeren.

3. Belangrijkste Bevindingen

A. Monitoring van ART-respons (Tijdstip van testen)

• Eerste test: Slechts 25,1% van de patiënten had hun eerste HVL-steekproef op het richtlijngestelde moment (6 maanden na ART-start). 68,8% werd vertraagd getest (tussen 6 en 12 maanden) en 6,1% nog later.
• Tweede en derde test: De vertragingen zetten zich voort. Voor de tweede test was 59,1% vertraagd (12-24 maanden) en voor de derde test was 67,9% vertraagd (24-36 maanden).

B. Documentatie en Kwaliteitsborging

• Er waren ernstige tekortkomingen in de documentatie:
  • 96,7% van de faciliteiten had geen standaard volgformulieren voor monsters (MoHCDGEC) beschikbaar.
  • 99,1% van de aanwezige formulieren was onvolledig ingevuld.
  • Er was geen enkel formulier dat de acceptatie of afkeuring van monsters als feedback naar de locatie registreerde.
  • Er waren geen non-conformiteiten gedocumenteerd in logboeken.

C. Doorlooptijd (Turnaround Time - TAT)

• De richtlijn stelt een maximale doorlooptijd van 14 dagen. De studie toonde aan dat dit doel in de meerderheid van de gevallen niet werd gehaald:
  • 64,5% van de eerste resultaten, 66,7% van de tweede en 69,4% van de derde resultaten werden later dan 14 dagen geleverd.

D. Factoren die adherentie beïnvloeden
De multivariate analyse (logistische regressie) identificeerde twee statistisch significante factoren die geassocieerd waren met de implementatie van de richtlijnen:

1. Patiëntverwaarlozing: Patiënten die zich niet aan de afspraken hielden (negligence) waren sterk geassocieerd met lagere adherentie aan de richtlijnen (AOR = 9,84).
2. Opslagcapaciteit: Gebrek aan adequate opslagfaciliteiten voor monsters was een significante belemmering (AOR = 5,72).

• Andere factoren zoals personeel, apparatuur en training werden door zorgverleners genoemd als problemen, maar waren in deze analyse niet statistisch significant geassocieerd met de uitkomst, hoewel ze wel als barrières werden ervaren.

4. Bijdragen en Conclusies

De studie levert bewijs dat de implementatie van de nationale HVL-richtlijnen in Dar es Salaam suboptimaal is op alle kritieke gebieden: tijdige monstername, documentatie en doorlooptijd.

• Kernconclusie: Er is een systematisch falen in het volgen van de geadviseerde testtijdstippen, wat leidt tot een "care cascade" met gaten waar patiënten verloren gaan of niet tijdig behandeld worden bij falen.
• Significantie: De studie benadrukt dat het simpelweg uitbreiden van testcapaciteit niet voldoende is; de operationele processen (logistiek, documentatie en patiënteducatie) moeten worden verbeterd om de 95-95-95-doelen te bereiken.

5. Aanbevelingen

Op basis van de bevindingen worden de volgende maatregelen voorgesteld:

• Patiënteducatie: Intensivering van voorlichting aan patiënten over het belang van tijdige testen om "patiëntverwaarlozing" te verminderen.
• Infrastructuur: Investeringen in verbeterde opslagfaciliteiten voor monsters om de logistieke keten te versterken.
• Systeemverbetering: Implementatie van een robuust systeem voor monstertracking en feedback (acceptatie/afkeuring) om de documentatiegaten te dichten.
• Verantwoordingsplicht: Zorgverleners moeten worden ondersteund en verantwoordelijk worden gesteld voor het naleven van de 14-dagen doorlooptijd.
• Toekomstig onderzoek: Kwalitatief onderzoek wordt aanbevolen om de perspectieven van patiënten en zorgverleners dieper te begrijpen.

De studie concludeert dat gerichte interventies noodzakelijk zijn om de kwaliteit van HIV-zorg in Tanzania te verbeteren en de verspreiding van resistente HIV-stammen te voorkomen.