Factors Associated with Difficult Discharge in Patients with Mental Disorders Following Prolonged Hospitalization: A Retrospective Study of 1254 Inpatients

Technische Samenvatting: Factoren geassocieerd met moeilijke ontslag bij patiënten met psychiatrische stoornissen na langdurige hospitalisatie

Probleemstelling
Patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen (EPS) die te maken hebben met ultra-langdurige hospitalisatie, stuiten op aanzienlijke barrières voor deinstitutionalisering en maatschappelijke re-integratie. Hoewel eerder onderzoek klinische, sociale en cognitieve factoren heeft geïdentificeerd die bijdragen aan langdurige verblijven, behandelt de bestaande literatuur "moeilijk ontslag" als een homogene uitkomst. Deze benadering verhult de heterogene attributionele structuren van ontslagbarrières (bijv. het onderscheid tussen klinische instabiliteit en een gebrek aan sociale plaatsing). Verder blijft de specifieke rol van het Chinese kader van de door een voogd ondertekende ontslagprocedure als een structurele moderator van deze barrières onderbelicht. Er is een kritieke behoefte om ontslagproblematiek te deconstrueren in specifieke attributiedomeinen en te begrijpen hoe factoren zoals de status van de voogd, fysieke comorbiditeit en verzekeringstypes interageren om ontslaguitkomsten te beïnvloeden.

Methodologie
Deze retrospectieve observationele studie analyseerde gegevens van 1.254 patiënten met psychiatrische stoornissen in een psychiatrisch specialistisch ziekenhuis in Jiangsu, China, die tussen januari 2014 en december 2023 werden ontslagen.

• Studiepopulatie: Patiënten werden gecategoriseerd in een groep "succesvol ontslag" ($n=104$) en een groep "moeilijk ontslag" ($n=1.150$). Voor de analyse van de attributie van barrières werd een subset van 1.147 patiënten met volledige dossiers gebruikt.
• Variabelen:
  • Uitkomst: Ontslagmoeilijkheid (binair).
  • Predictoren: Geslacht, leeftijd, duur van de hospitalisatie (gecategoriseerd als $\le$10, 10–20, en $\ge$20 jaar), aantal fysieke comorbiditeiten (0, 1, $\ge$2), status van de voogd (eerste-graads verwanten, collateralen/andere verwanten, sociale instellingen, geen voogd), en medische betalingscategorie (sociale bijstand/nul eigen bijdrage, werknemersverzekering, inwonersverzekering, zelfbetaling).
  • Attributie van barrières: Ontslagbarrières werden geclassificeerd in vier categorieën: ziektegerelateerde factoren, sociale steunfactoren, cognitieve/attitudinale factoren en overige factoren.
• Statistische Analyse:
  • Chi-kwadraat- of Fisher's exact tests werden gebruikt voor baseline vergelijkingen.
  • Binaire logistische regressie identificeerde onafhankelijke risicofactoren voor algemene ontslagmoeilijkheid.
  • Afzonderlijke logistische regressiemodellen werden geconstrueerd voor elk van de vier barrièrecategorieën om specifieke voorspellers te identificeren.
  • Interactie-effecten tussen de status van de voogd en de kostenverdeling werden getest om structurele modificaties te onderzoeken.

Belangrijkste Resultaten

1. Onafhankelijke Risicofactoren voor Ontslagmoeilijkheid: Multivariabele analyse identificeerde drie onafhankelijke predictoren van moeilijk ontslag:

   • Mannelijk geslacht (OR = 2,284, $P < 0,001$).
   • Afwezigheid van een voogd (OR = 7,258, $P = 0,007$), wat de sterkste predictor was.
   • Twee of meer fysieke comorbiditeiten (OR = 2,579, $P = 0,001$).
   • Leeftijd $\ge$ 60 jaar vertoonde marginale significantie ($P = 0,078$).

2. Attributie van Barrières: Onder patiënten met ontslagproblemen waren de barrières als volgt verdeeld:

   • Sociale steunfactoren: 73,41% (grootste aandeel).
   • Ziektegerelateerde factoren: 25,98%.
   • Cognitieve en attitudinale factoren: 18,48%.
   • Overige factoren: 6,89%.
     (Opmerking: percentages tellen op tot >100% omdat meerdere selecties zijn toegestaan.)

3. Heterogene Attributiepatronen:

   • Afwezigheid van een Voogd: Patiënten zonder voogd hadden het hoogste algemene risico op ontslagmoeilijkheid, maar het laagste risico op barrières toegeschreven aan ziektegerelateerde factoren (OR = 0,187 vs. eerste-graads verwanten). In plaats daarvan werden hun barrières overwegend gedreven door tekorten in sociale steun of geclassificeerd als "overig" (attributie-ambiguïteit).
   • Fysieke Comorbiditeiten: Een hogere last van comorbiditeit (met name $\ge$2 aandoeningen) verhoogde het risico op ziektegerelateerde barrières aanzienlijk (OR = 7,971) maar verminderde het risico op sociale steunbarrières (OR = 0,199), wat wijst op een verschuiving in attributie van sociale naar medische oorzaken naarmate de fysieke last toeneemt.
   • Cognitieve/Attitudinale Factoren: Deze waren frequenter bij jongere, vrouwelijke patiënten met eerstegraads verwanten als voogd en een status van nul eigen bijdrage.

4. Interactie-effecten: Er werd een significante interactie gevonden tussen de status van de voogd en de kostenverdeling ($P = 0,033$).

   • Bij patiënten zonder voogd vertoonden zij met "familiale co-betaling" (vs. nul eigen bijdrage) een marginaal significante reductie in het risico op ontslagmoeilijkheid (OR = 0,058, $P = 0,055$), wat suggereert dat economische druk in deze specifieke subgroep ontslag zwak kan faciliteren.
   • Echter, voor patiënten met een voogd veranderde de kostenverdeling het risico op ontslagmoeilijkheid niet significant, wat aangeeft dat economische steunbeleid minder effectief is wanneer de primaire barrière de afwezigheid van een wettelijke voogd is.

Belangrijkste Bijdragen

• Decompositie van Attributie: De studie gaat verder dan het behandelen van ontslagmoeilijkheid als een enkele uitkomst door het te deconstrueren in vier afzonderlijke attributiedomeinen (ziekte, sociale steun, cognitief/attitudinaal, overig). Dit onthult dat "moeilijk ontslag" geen monolithisch fenomeen is, maar bestaat uit verschillende mechanismen.
• Identificatie van Inversie-gradiënten: Het onderzoek identificeert een "sociale steunbehoefte-gedreven" patroon (gekenmerkt door afwezigheid van een voogd en lage ziekte-gedreven barrières) versus een "medische behoefte-gedreven" patroon (gekenmerkt door hoge comorbiditeit en hoge ziekte-gedreven barrières). Dit daagt de aanname uit dat langdurige hospitalisatie altijd wordt gedreven door klinische instabiliteit.
• Structureel Inzicht: De studie toont aan dat de afwezigheid van een voogd fungeert als een structurele moderator, die een "breuk in sociale steun" creëert die economische dekking alleen niet kan oplossen. Het benadrukt dat voor patiënten zonder voogd, hospitalisatie vaak verschuift van een behandelmethode naar een de facto plaatsingsmethode.

Betekenis en Claims
De auteurs stellen dat deze studie de eerste systematische integratie biedt van attributieanalyse met interactie-modificatie in de context van ultra-langdurige psychiatrische hospitalisatie.

• Klinische Implicatie: De bevindingen suggeren dat clinici onderscheid moeten maken tussen patiënten wiens ontslag wordt geblokkeerd door medische instabiliteit versus patiënten wiens ontslag wordt geblokkeerd door falen van sociale systemen. Voor de laatste groep (met name zij zonder voogd) is medische stabilisatie onvoldoende; de flessenhals is het gebrek aan een wettelijk aangewezen ontvangende entiteit in de gemeenschap.
• Beleidsimplicatie: De studie betoogt dat huidige vrijstellingsregelingen voor kosten ontoereikend zijn voor patiënten zonder voogd. In plaats daarvan is een multidimensionaal ontslagondersteuningssysteem vereist, waarbij de nadruk ligt op het reconstrueren van sociale verbindingen (bijv. gemeenschappelijke voogdagenten) naast economische steun.
• Theoretische Bijdrage: Het artikel stelt dat ultra-langdurige hospitalisatie sociale steunnetwerken erodeert, waardoor een zelfversterkende cyclus ontstaat waarbij langere verblijven leiden tot grotere sociale ontkoppeling, wat de ontslagmoeilijkheid verder vergroot. De identificatie van deze "attributie-vervaging" (waarbij sociale tekorten worden gemaskeerd door medische comorbiditeiten of als "overig" worden geregistreerd) biedt een nieuw perspectief op institutionalisering.

De auteurs concluderen dat het opzetten van een verwijzingsmechanisme dat gecentreerd is rond de reconstructie van sociale verbindingen en het implementeren van gedifferentieerde interventies op basis van attributieclassificatie, essentiële stappen zijn om de cyclus van langdurige hospitalisatie voor deze kwetsbare populatie te doorbreken.