Developing inclusive care to support women to manage gestational diabetes and reduce future type 2 diabetes risk: A behavioural analysis using the COM-B model

Technische Samenvatting: Het ontwikkelen van inclusieve zorg voor de reductie van het risico op gestational diabetes en type 2 diabetes

Probleemstelling
Slecht beheerd gestational diabetes mellitus (GDM) vormt ernstige risico's voor zowel moeder als kind, waaronder pre-eclampsie, vroeggeboorte en doodgeboorte. Bovendien ontwikkelt 50% van de vrouwen met een GDM-diagnose later type 2 diabetes (T2D), een risico dat onevenredig hoog is onder vrouwen uit minderheidsgroepen. Hoewel leefstijlverandering en zelfmanagement de hoekstenen van de zorg zijn, is er een aanzienlijk gebrek aan literatuur die de specifieke factoren onderzoekt die gedragsverandering bij GDM-zelfmanagement en T2D-risicoreductie beïnvloeden, met name voor vrouwen uit minderheidsgroepen en sociaal-economisch benadeelde achtergronden. Bestaand onderzoek faalt vaak in het onderscheiden van genuanceerde ervaringen tussen diverse etnische groepen of in het verder gaan dan geleefde ervaringen om de theoretische determinanten van gedrag te identificeren die nodig zijn voor het ontwerpen van effectieve, inclusieve interventies.

Methodologie
Deze kwalitatieve studie maakte gebruik van een gedragsanalytisch kader om de determinanten van gedrag te onderzoeken in een diverse steekproef van 35 vrouwen met een GDM-diagnose in het VK (66% uit minderheidsgroepen, waaronder Zuid-Aziatische en zwarte Afrikaanse achtergronden).

• Gegevensverzameling: Semi-gestructureerde interviews werden afgenomen tussen november 2022 en maart 2023. De werving gaf prioriteit aan gemeenschapsinstellingen (kindercentra, liefdadigheidsinstellingen) om vrouwen te bereiken die normaal gesproken minder snel toegang hebben tot medisch onderzoek, aangevuld met werving via de NHS.
• Analytisch kader: De studie maakte gebruik van het COM-B-model van gedrag (Capability-Opportunity-Motivation), ondersteund door het Theoretical Domains Framework (TDF) voor gedetailleerde codering, en de Behaviour Change Wheel (BCW) om wetenschappelijk onderbouwde gedragstechnieken (BCT's) in kaart te brengen.
• Proces:
  1. Identificatie: Vier gedragingen gerelateerd aan GDM-beheer tijdens de zwangerschap en vier gerelateerd aan postpartum T2D-risicoreductie werden geïdentificeerd.
  2. Codering: Transcripten werden geanalyseerd om barrières en faciliterende factoren te identificeren die gekoppeld waren aan COM-B-domeinen (Capaciteit, Gelegenheid, Motivatie).
  3. Mapping: Geïdentificeerde barrières werden gemapt aan specifieke BCT's om interventiestrategieën voor te stellen.
• Patiëntbetrokkenheid: De studie omvatte een Patient and Public Involvement (PPI)-team bestaande uit vrouwen van Zuid-Aziatische en Wit-Britse afkomst, die bijdroegen aan de protocolontwikkeling, de onderwerprichtlijnen en de data-analyse.

Belangrijkste Bijdragen
Het artikel draagt bij met een theoretisch gefundeerde analyse van de gedragsdeterminanten die het GDM-zelfmanagement en de T2D-preventie beïnvloeden, waarbij specifiek wordt ingegaan op de ondervertegenwoordiging van minderheidsvrouwen in deze literatuur.

• Theoretische Toepassing: Het past de COM-B en BCW-kaders toe op de GDM-zorg, waarbij het verder gaat dan beschrijvende geleefde ervaringen om specifieke psychologische en structurele barrières te identificeren.
• Intersectioneel Inzicht: De analyse belicht hoe barrières verschillen en overlappen over etniciteiten en sociaaleconomische status heen, waarbij wordt opgemerkt dat hoewel sommige barrières universeel zijn (bijv. cognitieve belasting), andere cultureel specifiek zijn (bijv. overtuigingen over de veiligheid van lichaamsbeweging of "eten voor twee").
• Interventieontwerp: De studie biedt een directe koppeling van geïdentificeerde barrières aan specifieke, wetenschappelijk onderbouwde gedragstechnieken (BCT's), wat een blauwdruk vormt voor het ontwerpen van inclusieve interventies.

Resultaten
De analyse identificeerde duidelijke barrières binnen de COM-B-domeinen voor zowel de zwangerschapsbehandeling als de postpartum risicoreductie.

• GDM Zelfmanagement (Tijdens de zwangerschap):

  • Capaciteit (Capability): Vrouwen hadden moeite met de "psychologische capaciteit", waarbij zij verwezen naar variabele kennis, onduidelijke of generieke instructies (bijv. verouderd advies over fruit als tussendoortje) en moeilijkheden bij het beheersen van glucosemetingstechnieken. Een hoge cognitieve belasting door continue monitoring was een significante barrière.
  • Motivatie (Motivation): Hoewel de motivatie om het kind te beschermen hoog was, werd deze vaak ondermijnd door tegenstrijdige culturele overtuigingen (bijv. dat dieetbeperkingen "slecht" zijn voor de baby, of angst dat lichaamsbeweging het embryo schaadt). Automatische motivatie werd negatief beïnvloed door gevoelens van schuld, schaamte en een waargenomen verlies van controle over beslissingen tijdens de zwangerschap.
  • Gelegenheid (Opportunity): Fysieke gelegenheid werd beperkt door de kosten van gezond voedsel, een gebrek aan tijdige apparatuur (teststrips) en vage instructies voor lichaamsbeweging. Sociale gelegenheid werd gehinderd door oordelend zorgpersoneel en sociale druk om vast te houden aan traditionele dieetnormen (bijv. "eten voor twee").

• T2D Risicoreductie (Postpartum):

  • Capaciteit (Capability): De primaire barrière was een gebrek aan tijd en focus door concurrerende zorgtaken, wat leidde tot het niet onthouden van screeningsafspraken. Veel vrouwen misten duidelijke instructies over de jaarlijkse HbA1c-screening.
  • Motivatie (Motivation): Een kritische barrière was het gebrek aan intentie om deel te nemen, gedreven door een onvermogen om zichzelf als risicogroep voor T2D te identificeren. Voor sommigen was T2D cultureel genormaliseerd, wat leidde tot een gevoel van onvermijdelijkheid; voor anderen, met name Wit-Britse vrouwen, werd het risico niet als relevant ervaren voor hun leeftijd of identiteit.
  • Gelegenheid (Opportunity): Sociale normen met betrekking tot koolhydraatinname in traditionele diëten en attitudes ten aanzien van lichaamsomvang creëerden druk om terug te keren naar een dieet met veel koolhydraten. Structurele factoren, waaronder huisvesting en financiële beperkingen, beperkten de mogelijkheid om gezondheidsgedrag prioriteit te geven verder.

Significantie en Claims
De auteurs beweren dat deze studie de theoretische basis biedt voor het ontwikkelen van inclusieve interventies en het verbeteren van de zorgverlening. De significantie van de bevindingen ligt in de identificatie van specifieke, actiegerichte doelen voor gedragsverandering:

1. Verbeteren van Communicatie: De studie pleit voor duidelijkere, cultureel afgestemde instructies, met name met betrekking tot dieet en de veiligheid van lichaamsbeweging, waarbij men weg beweegt van generiek advies.
2. Aanpakken van Postpartum Disengagement: Het benadrukt de dringende noodzaak om het gevoel van "postpartum verlating" aan te pakken door consistente communicatie bij ontslag, gepersonaliseerde risicopresentatie en herinneringen voor screening.
3. Ondersteuning in de Gemeenschap: Voor vrouwen wiens gedrag sterk wordt beïnvloed door culturele normen, suggereert het artikel dat interventies die worden geleverd in vertrouwde gemeenschapsinstellingen (liefdadigheidsinstellingen, religieuze organisaties) met behulp van rolmodellen en lotgenotencontact, waarschijnlijk effectiever zijn dan standaard klinische zorg.
4. Erkenning van Structurele Factoren: De auteurs concluderen bescheiden dat hoewel gedragsstrategieën (BCT's) individuele barrières kunnen aanpakken, de hardnekkige structurele ongelijkheden (racisme, armoede, huisvesting) multifunctionele beleidsbenaderingen vereisen die verder gaan dan individuele gedragsveranderingsstrategieën.

Het artikel stelt dat interventies die geïnformeerd zijn door deze theoretische analyse waarschijnlijk effectiever zijn dan interventies die puur empirisch zijn ontworpen, wat een pad biedt om gezondheidsverschillen in GDM- en T2D-uitkomsten te verminderen.