Added prognostic value of a laboratory frailty index for hospital mortality in surgical intensive care: a two-database cohort study

In de hooggespannen omgeving van een chirurgische intensive care-afdeling wegen artsen voortdurend de kansen af waarop een patiënt kan overleven aan een kritieke ziekte. Om deze moeilijke oordelen te vellen, vertrouwen zij op ernst-scores, die wiskundige hulpmiddelen zijn die de huidige conditie van een patiënt samenvatten — hoe het hart klopt, hoe goed de longen werken en hoe oud zij zijn — in één enkel getal dat het risico op overlijden voorspelt. Decennialang hebben deze instrumenten zich gericht op de acute crisis van dat moment. Een groeiende hoeveelheid medische inzichten suggereert echter dat de onderliggende fysieke zwakte, of kwetsbaarheid (frailty), van een patiënt een enorme rol speelt in hoe zij herstellen. Kwetsbaarheid gaat niet alleen over ouder worden; het is een staat waarin het lichaam de reserveenergie heeft verloren om met stress om te gaan. Hoewel artsen al lang fysieke onderzoeken gebruiken om deze zwakte in te schatten, probeert een nieuwere benadering dit te meten met behulp van dezelfde bloedtesten en vitale functies die elke uur in het ziekenhuis al worden verzameld. Deze methode, bekend als een laboratorium-kwetsbaarheidsindex, beschouwt de verzameling van abnormale testresultaten als een teken van een lichaam dat worstelt om te kunnen functioneren, wat een potentieel venster biedt naar de verborgen kwetsbaarheid van een patiënt.

Een recente studie door Kutay Çelik van het Bridgeport Hospital probeerde te testen of deze op het laboratorium gebaseerde maatstaf de voorspellingen van standaard ernst-scores voor patiënten in de chirurgische intensive care daadwerkelijk kon verbeteren. De onderzoekers stelden een eenvoudige maar cruciale vraag: als je de standaardinstrumenten die artsen gebruiken om de dood te voorspellen neemt en deze nieuwe kwetsbaarheidsscore eraan toevoegt, wordt de voorspelling dan nauwkeuriger? Om dit te achterhalen, bekeken zij twee enorme collecties ziekenhuisgegevens uit de Verenigde Staten. Eén dataset kwam van een enkel ziekenhuis in Boston, terwijl de andere afkomstig was van een netwerk van zeventien verschillende ziekenhuizen. Zij richtten zich specifief op volwassenen die waren opgenomen op een chirurgische intensive care-afdeling en die de eerste vierentwintig uur hadden overleefd, een periode waarin de meest onmiddellijke gevaren van chirurgie en trauma meestal zijn gepasseerd.

De onderzoekers berekenden de kwetsbaarheidsscore voor elke patiënt voor wie voldoende testresultaten beschikbaar waren. De score werkt door te tellen hoeveel van de zevenentwintig verschillende metingen, zoals bloeddruk, hartslag en diverse chemische waarden in het bloed, buiten het normale bereik vielen. Hoe meer abnormaliteiten een patiënt had, hoe hoger hun kwetsbaarheidsscore. De studie onthulde echter direct een aanzienlijke hindernis: deze score kon niet voor iedereen worden berekend. In de gegevens van het Bostonse ziekenhuis was de score beschikbaar voor ongeveer tachtigzes procent van de patiënten, maar in het netwerk van zeventien ziekenhuizen was deze slechts beschikbaar voor ongeveer zestig procent. Deze kloof bestond omdat sommige ziekenhuizen simpelweg niet elke test bestelden die vereist was om de score op te bouwen. Bovendien waren de patiënten voor wie wel een berekenbare score aanwezig was, over het algemeen zieker en hadden zij hogere sterftecijfers dan zij die dat niet hadden, wat suggereert dat het louter bestellen van deze tests een marker was van een meer kritieke toestand.

Toen de onderzoekers de voorspellende kracht van de score testten, vonden zij dat het toevoegen van de laboratorium-kwetsbaarheidsindex aan de standaard ernst-score de bekwaamheid verbeterde om onderscheid te maken tussen patiënten die zouden overleven en zij die dat niet zouden doen. In de Bostonse gegevens was de verbetering klein maar meetbaar. Toen zij exact dezelfde regels toepasten op het netwerk van de zeventien ziekenhuizen zonder de formule te veranderen, was de verbetering iets groter. Dit suggereert dat de kwetsbaarheidsscore unieke informatie biedt die de standaard ernst-scores missen, waarbij het waarschijnlijk de onderliggende zwakte van het lichaam van de patiënt vastlegt die acute ziekte-scores over het hoofd zien. De studie toonde ook aan dat het aantal beschikbare tests voor een patiënt een eigen gewicht in de schaal legde; het hebben van meer datapunten hielp de voorspelling, maar de kwetsbaarheidsscore voegde nog steeds waarde toe nadat rekening was gehouden met het aantal uitgevoerde tests.

De onderzoekers vergeleken deze nieuwe benadering ook met een complexer, gevestigd ernst-model dat werd gebruikt in het netwerk van de zeventien ziekenhuizen. In deze directe vergelijking voegde de laboratorium-kwetsbaarheidsscore nog steeds een kleine hoeveelheid extra voorspellende kracht toe, hoewel het voordeel minder uitgesproken was dan bij de vergelijking met de eenvoudigere standaard score. Dit geeft aan dat de waarde van de kwetsbaarheidsscore sterk afhangt van het instrument waaraan deze wordt toegevoegd. Als een ziekenhuis al een zeer gedetailleerd en uitgebreid systeem gebruikt, kan het extra voordeel van de kwetsbaarheidsscore kleiner zijn. De studie concludeerde dat hoewel de laboratorium-kwetsbaarheidsindex een nuttige toevoeging is die sterftevoorspellingen kan verfijnen, de bruikbaarheid ervan beperkt wordt door het aantal tests dat een ziekenhuis daadwerkelijk uitvoert. Het is geen wondermiddel dat overal werkt, maar eerder een instrument dat een duidelijker beeld biedt van de kwetsbaarheid van een patiënt wanneer de noodzakelijke gegevens aanwezig zijn. De bevindingen suggereren dat in de chirurgische intensive care het begrijpen van de kwetsbaarheid van een patiënt via hun laboratoriumresultaten artsen kan helpen om het volledige beeld van het risico te zien, mits het ziekenhuis de capaciteit heeft om de volledige set metingen te verzamelen.