Analysis of Minimally Invasive Robotic-Assisted CABG Procedures Utilizing Intraoperative ICGA and Transit Time Flowmeter Testing

Hartchirurgie is lang een afweging geweest tussen het verhelpen van een geblokte slagader en het trauma dat nodig is om erbij te kunnen. Decennialang bestond de standaardaanpak uit het volledig openen van de borstkas, een procedure die zeer effectief is maar een aanzienlijke herstelbelasting met zich meebrengt. In de afgelopen jaren hebben chirurgen een manier ontwikkeld om deze blokkades te omzeilen met behulp van piepkleine incisies en robotarmen, een techniek die het borstbeen spaart en ervoor zorgt dat patiënten veel sneller kunnen herstellen. Het succes van een bypass hangt echter volledig af van het feit of de nieuwe brug van weefsel — de graft — open blijft en effectief bloed naar de hartspier transporteert. Als die brug geknikt of vernauwd is, faalt de operatie en blijft de patiënt een risico lopen. Om te garanderen dat de brug solide is, hebben chirurgen zich traditioneel vertrouwd op echografie-instrumenten die meten hoe snel het bloed beweegt, maar deze instrumenten kunnen soms verwarrende signalen geven. Een nieuwere methode maakt gebruik van een speciale kleurstof die oplicht onder infrarood licht, waardoor de chirurg de bloedstroom in realtime kan zien, bijna alsof men een zaklamp aanzet in een donkere kamer. De vraag die de medische gemeenschap bezighoudt, is of het gebruik van beide instrumenten samen, in plaats van slechts één van de twee, een duidelijker beeld geeft van het succes van de operatie en leidt tot betere resultaten voor de patiënt.

Een team van onderzoekers van het Reading Hospital, onder leiding van een enkele chirurg, zette zich in om deze gecombineerde aanpak te testen in een reeks robotische bypass-operaties aan het hart. Zij richtten zich op 78 volwassen patiënten die een specifieke vorm van een minimaal invasieve procedure ondergingen waarbij een robotarm werd gebruikt om een gezonde slagader van de borstwand te verbinden met een geblokkeerde slagader aan het oppervlak van het hart. In tegenstelling tot traditionele operaties die mogelijk meerdere vaten betreffen, ontvingen deze patiënten een enkele, gerichte bypass. Tijdens de operatie, zodra de verbinding was gemaakt, gebruikte het chirurgisch team twee verschillende methoden om hun werk te controleren. Eerst gebruikten zij een flowmeter die rond het nieuwe vat werd geklemd om het volume van het bloed dat erdoorheen stroomde en het ritme van die stroom te meten. Ten tweede injecteerden zij een veilige, niet-toxische kleurstof genaamd indocyaninegroen in de bloedbaan van de patiënt. Terwijl de kleurstof door de nieuwe graft reisde, legde een camera op het robotsysteem een gloeiend beeld vast, dat precies liet zien waar het bloed naartoe ging en of een deel van het vat geblokkeerd of geknikt was.

De resultaten van deze gecombineerde strategie waren veelzeggend. In ongeveer één op de tien gevallen suggereerden de initiële metingen dat er iets mis was met de graft. De flowmeter liet zien dat het bloed te traag bewoog of onregelmatig pulseerde, en de gloeiende beelden bevestigden dat het vat geknikt of niet volledig open was. Omdat het team deze twee instrumenten in tandem liet werken, waren zij in staat deze problemen onmiddellijk te identificeren terwijl de patiënt nog op de operatietafel lag. In deze acht gevallen ging de chirurg terug en paste de graft aan, waarbij de knik of vernauwing werd gecorrigeerd totdat de metingen verbeterden. Deze proactieve correctie betekende dat de chirurgen niet hoefden te wachten tot na de operatie om een probleem te ontdekken, noch hoefden zij op gokwerk te vertrouwen. Nadat de borstkas was gesloten, gingen de patiënten naar huis en volgden de onderzoekers hun herstel gedurende de volgende maand.

De gegevens toonden aan dat de patiënten die deze procedure ondergingen goed herstelden. De gemiddelde tijd in het ziekenhuis was iets minder dan zes dagen, en het percentage ernstige complicaties was opmerkelijk laag. Er waren geen sterfgevallen, geen beroertes en geen hartaanvallen gerelateerd aan de operatie binnen de eerste dertig dagen. Misschien wel het meest opvallende was dat de pompkracht van het hart, ook wel de ejectiefractie genoemd, aanzienlijk verbeterde. Voordat de operatie vond, pompte het hart gemiddeld met een efficiëntie van ongeveer 52 procent. Dertig dagen later was dat getal gestegen naar bijna 57 procent. Hoewel de onderzoekers opmerkten dat veel factoren bijdragen aan het herstel van het hart en dat een causaal verband tussen de beoordeling van de graft en deze verbetering niet definitief kan worden vastgesteld vanuit dit onderzoeksontwerp, suggereert het feit dat de grafts werden geverifieerd en gecorrigeerd in realtime dat het waarborgen van een perfecte bloedstroom vanaf het begin wellicht een rol heeft gespeeld bij het helpen van de hartspier om haar kracht te herwinnen.

De studie keek ook naar de financiële kant van het gebruik van deze geavanceerde instrumenten. De robotapparatuur en de kleurstof die werd gebruikt voor de gloeiende beelden voegden specifieke kosten toe aan elke operatie, maar de onderzoekers vonden dat de totale kosten beheersbaar waren voor een gemeenschapshospitaal. De flowmeter, die de numerieke gegevens levert, is een eenmalige aankoop voor het ziekenhuis, terwijl de kleurstof een kleine, terugkerende kostenpost per patiënt is. Door problemen te ontdekken en op te lossen voordat de patiënt de operatiekamer verliet, hebben de teams waarschijnlijk de veel hogere kosten vermeden die gepaard gaan met een nieuwe operatie of het omgaan met langdurig hartfalen. De bevindingen suggeren dat hoewel de investering vooraf in technologie reëel is, het vermogen om een graft direct te zien en te corrigeren een betrouwbaar pad biedt naar een betere gezondheid van de patiënt. Deze aanpak vervangt de vaardigheid van de chirurg niet, maar versterkt deze, waardoor een complexe, risicovolle procedure wordt omgezet in een procedure waarvan de uitkomst met zekerheid kan worden geverifieerd voordat de patiënt ooit wakker wordt.