IMPlementing IMProved Asthma self-management as RouTine (IMP2ART) in primary care: update to the study protocol for a cluster randomised controlled implementation trial

Astma is een veelvoorkomende aandoening die de luchtwegen vernauwt, waardoor het moeilijk wordt om te ademen. Hoewel er medicijnen bestaan om de longen open te houden, is de meest effectieve manier om de ziekte te beheersen dat de persoon die ermee leeft het eigen lichaam begrijpt en precies weet wat te doen wanneer de symptomen verergeren. Medische experts noemen dit "ondersteund zelfmanagement". Het houdt in dat een zorgverlener de patiënt leert hoe hij zijn inhalatoren correct gebruikt en een schriftelijk, gepersonaliseerd plan geeft dat fungeert als een kaart voor het omgaan met slechte dagen. Ondanks decennia aan bewijs dat deze aanpak levens redt en ziekenhuisbezoeken vermindert, is het in de dagelijkse praktijk brengen ervan moeilijk gebleken. Artsen en verpleegkundigen zijn vaak te druk, en de systemen die aanwezig zijn, moedigen hen niet altijd aan om te stoppen en deze plannen voor elke patiënt op te stellen. De vraag blijft: hoe kan een medisch systeem betrouwbaar verschuiven van het simpelweg behandelen van astma-aanvallen naar het actief helpen van patiënten bij het dagelijks beheren van de aandoening?

Onderzoekers in het Verenigd Koninkrijk gingen op zoek naar de oplossing voor dit puzzelstukje met een grootschalig experiment genaamd IMP2ART. Ze testten niet alleen een nieuw medicijn of een nieuw apparaat; ze testten een nieuwe manier om een medische praktijk te organiseren. De studie omvatte 144 algemene medische klinieken, die het eerste aanspreekpunt zijn voor de meeste mensen met gezondheidszorgen. Deze klinieken werden willekeurig verdeeld in twee groepen. Eén groep zette haar gebruikelijke manier van zorg voor astmapatiënten voort. De andere groep ontving een uitgebreid ondersteuningspakket dat ontworpen is om zelfmanagement een standaard onderdeel van hun dagelijkse routine te maken. Dit pakket omvatte een trainingsworkshop voor het personeel, samen met specifieke instrumenten en middelen om hen te helpen prioriteit te geven aan het opstellen van die gepersonaliseerde actieplannen voor elke in aanmerking komende patiënt. Het doel was om te zien of deze gestructureerde ondersteuning daadwerkelijk gedrag op grote schaal kon veranderen en, als gevolg daarvan, het aantal mensen kon verminderen die op de spoedeisende hulp belandden of onvoorziene zorg nodig hadden.

De studie was ontworpen om twee jaar te lopen, waarbij werd bijgehouden of de klinieken die het ondersteuningspakket ontvingen beter waren in het verstrekken van deze actieplannen en of hun patiënten minder gezondheidscrisissen hadden. Naarmate het project echter vorderde, stuitten de onderzoekers op een praktische hindernis die hen dwong om opnieuw na te denken over hoe zij hun succes maten. Oorspronkelijk was het plan om een willekeurige steekproef van patiënten een vragenlijst te laten invullen over de vraag of zij een actieplan hadden ontvangen. Deze methode leek ideaal omdat het rechtstreeks vanuit het perspectief van de patiënt kwam. Toch was de respons bij het versturen van de enquêtes veel lager dan verwacht. Slechts ongeveer een kwart van de mensen aan wie de enquête per post werd verzonden, heeft deze daadwerkelijk geretourneerd. Bovendien waren de weinigen die wel reageerden geen perfecte representatie van de hele groep; zij waren ouder en vaker vrouw. Omdat de gegevens zo incompleet waren, realiseerden de onderzoekers zich dat zij niet op de enquête konden vertrouwen om het volledige verhaal te vertellen.

Als reactie op deze uitdaging maakte het team een strategische aanpassing aan hun protocol. In plaats van te vertrouwen op de enquête, besloten ze direct naar de elektronische patiëntendossiers te kijken die door de klinieken worden bijgehouden. Ze veranderden hun primaire succesmaatstaf door te focussen op de vraag of het computersysteem een registratie vertoonde dat er een actieplan voor een patiënt was gemaakt of bijgewerkt binnen de afgelopen twee jaar. Deze verschuiving stelde hen in staat om gegevens van elke individuele patiënt in de studie te gebruiken, in plaats van alleen de kleine groep die op een brief reageerde. Het sloot ook beter aan bij de realiteit van hoe deze klinieken werken, waardoor de meting de dienstverlening aan iedereen die hiervoor in aanmerking kwam weerspiegelde, en niet alleen aan hen die toevallig een enquête beantwoordden. Naast deze wijziging pasten ze ook de definitie van andere uitkomsten aan om aan te sluiten bij de nieuwe nationale richtlijnen die tijdens de studieperiode waren verschenen, om ervoor te zorgen dat hun resultaten relevant zouden blijven voor de huidige medische standaarden.

De onderzoekers keken ook nauwgezet naar hoe getrouw de klinieken het nieuwe systeem volgden. Ze realiseerden zich dat het simpelweg toewijzen van een kliniek aan de ondersteuningsgroep niet betekende dat elk personeelslid de instrumenten op dezelfde manier gebruikte. Sommige klinieken namen deel aan de trainingsworkshops en gebruikten de verstrekte sjablonen, terwijl anderen zich niet zo diepgaand betrokken. Om de werkelijke impact van de strategie te begrijpen, ontwikkelde het team een manier om deze "trouw" (fidelity) te meten, oftewel de mate waarin de klinieken de nieuwe methoden daadwerkelijk hadden toegepast. Ze creëerden een checklist gebaseerd op specifieke acties, zoals of de kliniek regelmatig rapportages over hun voortgang ontving of dat personeelsleden online trainingsmodules hadden voltooid. Door deze factoren te combineren, konden zij identificeren welke klinieken de nieuwe aanpak echt hadden omarmd en welke niet. Dit stelde hen in staat om de resultaten nauwkeuriger te analyseren, door de effecten van de strategie zelf te scheiden van de variaties in de wijze waarop deze werd toegepast.

De studie is nu voltooid en de gegevens worden voorbereid voor de definitieve analyse. De onderzoekers hebben bevestigd dat hun wijzigingen aan het protocol noodzakelijk waren en dat deze zijn goedgekeurd door de onafhankelijke commissies die de trial overzien. Door over te schakelen naar elektronische dossiers en hun succesmaatstaven te verfijnen, hebben zij ervoor gezorgd dat de definitieve resultaten een helder beeld zullen geven van de vraag of een systeembrede aanpak er succesvol in kan slagen om zelfmanagement in de reguliere medische zorg te integreren. De bevindingen zullen ons niet alleen vertellen of de strategie werkte, maar zullen ook inzichten bieden in hoe complexe veranderingen kunnen worden geïmplementeerd in de echte wereld, waar tijd beperkt is en middelen beperkt zijn. Dit werk vormt een belangrijke stap naar het begrijpen van hoe de beste medische praktijken een standaard onderdeel kunnen worden van het dagelijks leven voor mensen met astma, waarbij de stap wordt gezet van theorie naar het zien van wat er daadwerkelijk gebeurt wanneer een systeem probeert te veranderen.