Levobupivacaine 0.5% versus ropivacaine 0.75% for ultrasound-guided costoclavicular block in upper limb surgery: A randomized controlled trial

Technische Samenvatting: Levobupivacaine 0,5% versus Ropivacaine 0,75% voor Ultrageluidgestuurde Costoclaviculaire Blokkade

Probleemstelling
Effectieve perioperatieve analgesie is cruciaal voor chirurgische ingrepen aan de bovenste ledematen om herstel te faciliteren en systemische stress te verminderen. Hoewel de costoclaviculaire plexus brachialis blokkade (CCB) een betrouwbare, oppervlakkige en veilige techniek voor anesthetia van de bovenste ledematen is geworden, blijft de vergelijkende data met betrekking tot het optimale lokale anestheticum voor deze specifieke benadering beperkt. Hoewel levobupivacaine en ropivacaine standaard langwerkende amide-lokale anesthetica zijn die worden gebruikt in de regionale anesthesie, zijn hun effectiviteitsprofielen — specifiek de onsettijd, de duur van de analgesie en de herstelkenmerken — niet direct vergeleken in de context van de ultrageluidgestuurde CCB. De studie beoogde te bepalen of 0,5% levobupivacaine een superieure duur van analgesie of motorische blokkade biedt vergeleken met 0,75% ropivacaine, of dat ropivacaine een betere sensorimotorische differentiatie biedt voor vroegtijdige mobilisatie.

Methodologie
Dit was een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde gecontroleerde studie uitgevoerd bij Kasturba Medical College, India, waarbij 60 volwassen patiënten (ASA I–III) betrokken waren die gepland stonden voor chirurgische ingrepen aan de bovenste ledemaat onder de middenas van het humerus.

• Interventie: Deelnemers werden willekeurig toegewezen aan twee groepen (n=30 per groep). Groep L ontving 20 mL 0,5% levobupivacaine, en Groep R ontving 20 mL 0,75% ropivacaine voor de ultrageluidgestuurde CCB.
• Procedure: De blokkades werden uitgevoerd met de patiënt in rugligging, de arm geabduceerd tot 90 graden, gebruikmakend van een hoogfrequente lineaire transducer om de costoclaviculaire ruimte en de plexus brachialis-snaren lateraal van de arteria axillaris te visualiseren.
• Beoordelingen:
  • Intraoperatief: Sensorische en motorische blokkade werden elke 5 minuten beoordeeld gedurende 30 minuten na injectie. Sensorische blokkade werd gegradeerd op een 3-punts schaal (0: normaal, 1: analgesie, 2: anesthesie) met behulp van koude- en tasttesten. Motorische blokkade werd gegradeerd met een aangepaste Bromage-schaal (0: geen blok, 1: parese, 2: volledige paralyse).
  • Postoperatief: Pijn werd beoordeeld met de Numerieke Rating Scale (NRS) met intervallen van 2 uur gedurende 12 uur. Het herstel van sensorische en motorische functie werd geregistreerd. Rescue-analgesie (IV paracetamol) werd toegediend indien de NRS > 4 was.
  • Analyse: Gegevens werden geanalyseerd met parametrische en non-parametrische toetsen, waarbij statistische significantie werd vastgesteld op p < 0,05.

Belangrijkste Resultaten

• Demografie: De basiskenmerken (leeftijd, geslacht, BMI) waren vergelijkbaar tussen de groepen.
• Onset van Actie:
  • Sensorische Blok: Groep L (levobupivacaine) vertoonde een significant snellere onset van de sensorische blok op het 5-minutenpunt (p=0,036). De gemiddelde totale onsettijd voor sensorische blok was echter vergelijkbaar tussen de groepen (18,6 ± 5,5 min vs. 19 ± 4,5 min; p=0,75).
  • Motorische Blok: Groep L vertoonde een significant snellere progressie van de motorische blok op 10 minuten (p=0,04). De gemiddelde onsettijden voor motorische blok waren vergelijkbaar (22,8 ± 5,8 min vs. 23,5 ± 5,5 min; p=0,633).
• Postoperatieve Analgesie: NRS-pijnscores waren statistisch vergelijkbaar tussen beide groepen op alle tijdstippen van 2 tot 12 uur.
• Herstelkenmerken:
  • Sensorisch Herstel: Groep R (ropivacaine) vertoonde een significant trager sensorisch herstel na 2 uur (p=0,001), hoewel de herstelprofielen rond 4 uur convergeerden.
  • Motorisch Herstel: Groep R vertoonde een significant trager motorisch herstel na 6 uur (p=0,005).
• Veiligheid en Effectiviteit: De faalratio's van de blokkade waren laag en vergelijkbaar (1 falen in Groep R vs. 2 in Groep L; p=1,00). De behoefte aan rescue-analgesie was vergelijkbaar (3 patiënten in Groep L vs. 1 in Groep R; p=0,61). Er werden geen significante bijwerkingen (zoals toxiciteit door lokale anesthetica, pneumothorax of zenuwletsel) waargenomen in beide groepen.

Significantie en Claims
De studie concludeert dat zowel 0,5% levobupivacaine als 0,75% ropivacaine effectieve, veilige en klinisch vergelijkbare anesthesie bieden voor de ultrageluidgestuurde costoclaviculaire blokkade bij chirurgische ingrepen aan de bovenste ledemaat.

Hoewel levobupivacaine een bescheiden voordeel vertoonde in de vroege onset van de sensorische en motorische blokkade (specifiek op respectievelijk 5 en 10 minuten), en ropivacaine een iets verlengd sensorisch en motorisch herstel vertoonde op specifieke intervallen (2 en 6 uur), vertaalden deze verschillen zich niet in significante variaties in de algehele duur van de analgesie, de faalratio's van de blokkade of de veiligheidsprofielen.

De auteurs stellen dat de keuze tussen deze middelen voor de CCB geleid moet worden door institutionele voorkeur, beschikbaarheid van het middel en specifieke gewenste onset- of herstelkenmerken, in plaats van door grote verschillen in effectiviteit. De studie bevestigt de klinische uitwisselbaarheid van deze twee middelen bij deze specifieke anatomische benadering, waarbij wordt opgemerkt dat de compacte aard van de costoclaviculaire ruimte de gevestigde farmacodynamische profielen van deze langwerkende lokale anesthetica niet verandert.