Intraoperative Submucosal Injection of Triamcinolone Acetonide Combined with Oral Prednisone for Prevention of Esophageal Stricture after ESD for Circumferential Superficial Tumors: A Retrospective Pilot Study

Resumo Técnico: Injeção Submucosa Intraoperatória de Triamcinolona Acetonida Combinada com Prednisona Oral para Prevenção de Estenose Esofágica

Definição do Problema
A Dissecão Submucosa Endoscópica (DSE) é o tratamento curativo padrão para neoplasias esofágicas precoces. No entanto, quando a ressecção envolve um defeito mucoso circunferencial, o risco de estenose esofágica pós-DSE é excepcionalmente alto, variando historicamente de 70% a 90% sem profilaxia. Essas estenoses causam disfagia grave, impactam significativamente a qualidade de vida e necessitam de dilatações repetidas e invasivas por balão endoscópico (DBE), que trazem seus próprios riscos de perfuração e sangramento. As estratégias preventivas existentes — como injeções de esteroides locais pós-operatórias, esteroides sistêmicos de longo prazo, colocação de stent ou transplante de mucosa autóloga — sofrem de limitações que incluem dificuldade técnica, altas taxas de eventos adversos (ex.: infecção, osteoporose, hiperglicemia), migração de stent ou complexidade do procedimento.

Metodologia
Este estudo piloto retrospectivo de centro único avaliou uma nova estratégia profilática combinada em 11 pacientes (idade média de 75,1 anos) submetidos à DSE para neoplasias esofágicas superficiais circunferenciais entre janeiro de 2021 e dezembro de 2024. A intervenção consistiu em dois componentes coordenados:

1. Injeção Submucosa de Curso Completo Intraoperatória: Diferente dos métodos tradicionais que injetam esteroides apenas no leito da úlcera pós-ressecção, este protocolo utilizou uma solução contendo Triamcinolona Acetonida (TA) diluída a 1 mg/mL em solução salina normal com índigo carmim. Esta solução foi injetada de forma contínua e sequencial durante todo o procedimento de DSE. Foi utilizada para criar o coxim submucoso inicial e, crucialmente, para manter a elevação e fornecer uma cobertura "tipo tapete" da camada submucosa durante a incisão circunferencial e a dissecção gradual. Isso garantiu a distribuição uniforme de fármaco por todo o leito da ferida e pelas margens proximal e distal durante o processo de corte.
2. Prednisona Oral Sequencial de Curta Duração: Após o procedimento, os pacientes receberam um curso de desmame de prednisona oral de 8 semanas (iniciando com 30 mg/dia e reduzindo para 5 mg/dia na 8ª semana). Isso foi desenhado para sustentar os efeitos anti-inflamatórios e antifibróticos, minimizando a toxicidade sistêmica associada à terapia sistêmica de alta dose de longo prazo.

Os desfechos primários foram a incidência de estenose clinicamente significativa (definida como disfagia grau ≥1 na escala de Stooler que exija DBE) e o número de sessões de DBE. Os desfechos secundários incluíram tempo de procedimento, dosagem total de TA e taxas de cicatrização da mucosa.

Resultos Principais

• Incidência de Estenose: Apenas 1 de 11 pacientes (9,1%) desenvolveu uma estenose clinicamente significativa que exigiu intervenção. Este paciente (Caso 4), que apresentou a maior lesão (7,5 cm) e recebeu a maior dose de TA (80 mg), necessitou de duas sessões de DBE aos 3 e 5 meses pós-DSE. Os outros 10 pacientes (90,9%) não apresentaram estenose que exigisse intervenção; dois relataram disfagia leve (grau 1 na escala de Stooler) que se resolveu sem tratamento endoscópico.
• Perfil de Segurança: O estudo não relatou perfurações intraoperatórias, perfurações tardias, infecções pós-operatórias ou sangramentos maiores. Não foram observados eventos adversos sistêmicos graves relacionados ao curso de 8 semanas de prednisona (ex.: infecção grave, hiperglicemia descontrolada, fraturas osteoporóticas).
• Eficácia da Ressecção: Todos os procedimentos atingiram 100% de ressecção R0.
• Dosagem: A dosagem média total de TA utilizada foi de 47,3 mg.

Principais Contribuições
O estudo propõe uma abordagem de "local + sistêmica de curto prazo" que aborda os desafios específicos da DSE circunferencial:

• Entrega Local Otimizada: Ao integrar a TA na solução de injeção submucosa utilizada durante toda a dissecção, o método garante a cobertura uniforme de todo o leito da ferida e, criticamente, das margens de corte onde a contração cicatricial se inicia. Isso evita a dificuldade técnica e os riscos (perfuração, distribuição desigual) de injetar em um leito de úlcera pós-ressecção frágil.
• Terapia Sistêmica Equilibrada: O regime de desmame de prednisona oral de 8 semanas substitui a necessidade de múltiplas reinjeções endoscópicas pós-operatórias (que aumentam o custo e o risco do procedimento), evitando simultaneamente as altas taxas de eventos adversos associadas ao uso de esteroides sistêmicos de longo prazo (mais de 16 semanas).
• Simplicidade e Custo-Efetividade: A estratégia não requer equipamentos especializados (ao contrário de stents) ou técnicas cirúrgicas complexas (ao contrário do transplante de mucosa) e não adiciona etapas extras ao fluxo de trabalho padrão da DSE.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que esta estratégia combinada oferece uma solução promissora, simples e custo-efetiva para prevenir estenoses esofágicas após DSE circunferencial. Com uma taxa de estenose de 9,1% comparada aos 70–90% históricos sem profilaxia, o estudo sugere que a cobertura contínua de TA intraoperatória combinada com esteroides orais de curto prazo inibe efetivamente a fibrose enquanto mantém um perfil de segurança favorável. Os autores enfatizam que esta abordagem minimiza a necessidade de procedimentos invasivos repetidos e reduz a carga tanto para os pacientes quanto para os sistemas de saúde.

No entanto, o artigo mantém um tom modesto quanto às suas conclusões. Ele reconhece explicitamente as limitações do estudo, incluindo seu desenho retrospectivo, o pequeno tamanho da amostra (n=11) e sua natureza de centro único. Os autores afirmam que, embora os resultados preliminares sejam encorajadores, é necessária a validação por meio de ensaios prospectivos randomizados multicêntricos maiores para confirmar a concentração ideal de TA e os ajustes precisos da dosagem de esteroides.