Assessment of Risk Factors Associated with Intracranial Bleeding in Mild Traumatic Brain Injury in older patients: the FILM-G score

Resumo Técnico: Avaliação dos Fatores de Risco Associados ao Sangramento Intracraniano em Lesão Cerebral Traumática Leve em Pacientes Idosos (O Escore FILM-G)

Problema
A lesão cerebral traumática leve (LC TL) é uma causa predominante de visitas ao departamento de emergência (DE) entre adultos com idade ≥75 anos, resultando principalmente de quedas. Embora as diretrizes atuais recomendem o uso liberal de tomografia computadorizada (TC) craniana para este grupo demográfico devido aos riscos relacionados à idade, a hemorragia intracraniana (HIC) clinicamente significativa permanece relativamente incomum, e a necessidade de intervenção neurocirúrgica é rara. Consequentemente, a TC sistemática em idosos contribui para o prolongamento das estadias no DE, superlotação, aumento dos custos de saúde e complicações iatrogênicas, como delirium e infecções nosocomiais. As regras de predição clínica existentes frequentemente excluem idosos ou dependem fortemente da opinião de especialistas em vez de uma validação robusta em populações geriátricas. Além disso, a contribuição específica da localização do impacto cutâneo para o risco de HIC nesta população permanece subutilizada nos protocolos de triagem padrão.

Metodologia
Os autores conduziram um estudo de coorte retrospectivo, de centro único, no Hospital Universitário Beaujon (AP-HP, Paris, entre outubro de 2019 e novembro de 2021.

• População do Estudo: O estudo incluiu 566 pacientes com idade ≥75 anos que realizaram TC craniana após uma queda ao nível do solo associada a uma LTCL. Os pacientes foram excluídos se a TC foi realizada por indicações não traumáticas, se foi utilizado contraste ou se hemorragia não traumática (ex: tumores, AVC) foi identificada.
• Coleta de Dados: As variáveis incluíram demografia, apresentação clínica (perda de consciência, Escala de Coma de Glasgow [ECG], déficits focais, sintomas pós-concussivos), mecânica do trauma (local de impacto, lesões no couro cabeludo), marcadores biológicos (coagulação, painéis metabólicos) e histórico de medicação (anticoagulantes, antiplaquetários).
• Análise Estatística: Preditores independentes de HIC foram identificados através de regressão logística multivariável. Variáveis com p-valor <0,10 na análise univariável foram incluídas no modelo multivariável. A seleção do modelo utilizou o Critério de Informação de Akaike (AIC).
• Desenvolvimento do Modelo: Três modelos preditivos foram construídos:
  1. Modelo 1: Apenas localização do impacto do trauma.
  2. Modelo 2: Apenas achados neurológicos.
  3. Modelo 3 (FILM-G): Uma combinação de achados neurológicos, localização do impacto e sexo.
• Validação: A validação interna foi realizada utilizando 1.000 reamostragens de bootstrap para avaliar a estabilidade do modelo, o sobreajuste (overfitting), a discriminação (AUC) e a calibração (inclinação, intercepto, escore de Brier). Um escore de predição clínica ponderado (FILM-G) foi derivado dos coeficientes de regressão.

Principais Resultados

• Prevalência: Entre os 566 pacientes incluídos, a HIC foi identificada em 59 casos (10,4%). Apenas dois pacientes (<0,5%) necessitaram de intervenção neurocirúrgica.
• Preditores Independentes: A análise multivariável identificou os seguintes preditores independentes de HIC:
  • Achados Neurológicos: Perda de consciência (aOR 3,16), ECG <14 (aOR 6,16) e déficit neurológico focal (aOR 5,06).
  • Localização do Impacto: Impactos temporais (aOR 10,3), parietais (aOR 4,19), frontais (aOR 3,27) e occipitais (aOR 3,01) foram associados ao aumento do risco. Inversamente, impactos faciais foram associados a um risco significativamente menor (aOR 0,04).
  • Demografia: O sexo masculino mostrou uma tendência de aumento de risco, mas não foi estatisticamente significativo no modelo ajustado final (p=0,167).
  • Não Preditores: Terapias com anticoagulantes e antiplaquetários não foram independentemente associadas à HIC após o ajuste. Variáveis biológicas (plaquetas, tempos de coagulação) não mostraram associação significativa.
• Desempenho do Modelo:
  • Modelo 1 (Apenas localização do impacto) resultou em um AUC de 0,63.
  • Modelo 2 (Apenas achados neurológicos) resultou em um AUC de 0,65.
  • Modelo FILM-G (Combinado): A integração de achados neurológicos, localização do impacto e sexo resultou em um AUC de 0,77 (95% CI 0,71–0,83).
• Escore FILM-G: O escore derivado varia de 0 a 72, atribuindo pontos baseados nos coeficientes de regressão (ex: Impacto temporal = 23 pontos, ECG <14 = 18 pontos).
  • Estratificação de Risco: A proporção de HIC aumentou progressivamente com o escore: 2,5% no grupo de baixo risco, 10,9% no grupo intermediário e 22,4% no grupo de alto risco.
  • Acurácia Diagnóstica: No limiar ideal (índice de Youden), o escore demonstrou 85% de sensibilidade, 56% de especificidade e um valor preditivo negativo (VPN) de 97%, sugerindo utilidade como ferramenta de exclusão (rule-out).
  • Validação: A validação por bootstrap confirmou um sobreajuste limitado, com um AUC corrigido por otimismo de 0,74 e uma inclinação de calibração satisfatória de 0,85.

Significância e Alegações
O artigo postula que o escore FILM-G oferece uma ferramenta prática à beira do leito para otimizar a utilização de TC em idosos com LTCL. Os autores afirmam que:

1. Anormalidades neurológicas e localização do impacto cutâneo são os preditores mais fortes de HIC nesta população, superando marcadores tradicionais como o uso de anticoagulantes ou a idade isoladamente.
2. A localização do impacto (especificamente temporal, parietal, frontal e occipital) é um marcador clinicamente relevante e facilmente identificável que melhora significativamente a estratificação de risco quando combinado com achados neurológicos.
3. A terapia com anticoagulantes pode contribuir menos para a predição de risco do que o previamente assumido quando considerada juntamente com variáveis clínicas, desafiando a prática atual de TC obrigatória para todos os pacientes anticoagulados sem outros fatores de risco.
4. Utilidade Clínica: O escore FILM-G pode ajudar a identificar pacientes de baixo risco nos quais a realização de TC poderia ser evitada com segurança, reduzindo o tempo de permanência no DE, os custos de saúde e as complicações iatrogênicas em idosos frágeis.

Limitações e Direções Futuras
Os autores reconhecem que o estudo é limitado pelo seu desenho retrospectivo de centro único, potenciais imprecisões nos dados dos registros eletrônicos e pela falta de validação externa. Eles declaram explicitamente que os achados requerem validação externa (planejada usando a coorte multicêntrica PIWI) e estudos prospectivos para confirmar se estratégias de imagem baseadas em risco podem reduzir com segurança a realização desnecessária de TC mantendo a segurança do paciente. O artigo não afirma que o escore está pronto para implementação clínica imediata sem validação adicional.