Predictors of ultrasound-guided brachial plexus block failure in upper limb surgery: a retrospective cohort study

Resumo Técnico: Preditores de Falha do Bloqueio do Plexo Braquial Guiado por Ultrassom em Cirurgias de Membro Superior

Definição do Problema
O bloqueio do plexo braquial guiado por ultrassom (USG-BPB) é a técnica anestésica preferida para cirurgias de membro superior devido à sua estabilidade hemodinâmica, redução do consumo de opioides e alinhamento com os protocolos de Recuperação Otimizada após a Cirurgia (ERAS). Apesar dessas vantagens, a falha do bloqueio continua sendo um problema clinicamente significativo, com a literatura relatando taxas de falha de até 15%. Embora estudos anteriores tenham identificado fatores de risco isolados, como obesidade, pressão arterial sistólica elevada e atrasos procedimentais, há uma carência de modelos abrangentes que integrem variáveis do paciente, do procedimento e da cirurgia para prever a falha. Além disso, o impacto específico dos níveis de experiência do operador e a eficácia comparativa de soluções de anestésico local simples versus mistas em cenários do mundo real ainda requerem maior elucidação para otimizar a prática clínica e o treinamento.

Metodologia
Este estudo foi uma análise de coorte retrospectiva de centro único, realizada no Hospital Songklanagarind (Universidade Prince of Songkla), envolvendo pacientes submetidos a cirurgias de membro superior com USG-BPB entre janeiro de 2018 e dezembro de 2023.

• População: O estudo incluiu 606 pacientes (status físico ASA I–III, idade >18 anos) após a exclusão de 51 casos com registros incompletos, indicações apenas analgésicas ou objetivos de bloqueio indefinidos.
• Definição de Falha: A falha do bloqueio foi estritamente definida como a incapacidade de alcançar um bloqueio sensorial adequado, necessitando de pelo menos uma das seguintes intervenções após 30 minutos da realização do bloqueio: conversão para anestesia geral, infiltração local suplementar/bloqueio de resgate, necessidade de sedação profunda (infusão de propofol >100 mcg/kg/min), administração perioperatória de >2 doses de opioides fortes ou combinação de >2 tipos de drogas anestésicas intravenosas.
• Variáveis: Os dados coletados incluíram demografia do paciente (idade, IMC, comorbidades), fatores procedimentais (nível de experiência do operador, abordagem do bloqueio, tipo e volume de anestésico local) e fatores cirúrgicos (local, duração, tempo de torniquete, intervalo bloqueio-incisão).
• Análise Estatística: A análise univariada foi realizada utilizando testes de qui-quadrado, exato de Fisher e Wilcoxon rank-sum. Variáveis significativas (p < 0,1) e fatores clinicamente relevantes foram inseridos em um modelo de regressão logística multivariada usando seleção backward stepwise baseada no Critério de Informação de Akaike (AIC). O desempenho do modelo foi avaliado via Área Sob a Curva (AUC) e C-índice otimizado por otimismo através de reamostragem bootstrap de 200 amostras. Um escore de risco clínico baseado em pontos foi derivado dos coeficientes de regressão.

Principais Resultados
Dos 606 casos, 112 (18,5%) apresentaram falha do bloqueio. As causas mais comuns foram a necessidade de >2 doses de opioides fortes (54,5%) e sedação profunda (33,0%). A análise multivariada identificou os seguintes preditores independentes:

• Fatores de Risco (Aumento das Chances de Falha):

  • Experiência do Operador: Residentes de primeiro e segundo ano apresentaram o maior risco (OR Ajustado = 5,84, IC 95% 2,47–14,9) em comparação com anestesiologistas regionais.
  • Doença Hepática: Pacientes com doença hepática apresentaram um risco significativamente maior (OR Ajustado = 4,81, IC 95% 1,16–19,6).
  • Sítio Cirúrgico: Cirurgias no úmero/cotovelo (OR Ajustado = 2,72) e antebraço (OR Ajustado = 1,94) carregaram maiores riscos em comparação com cirurgias de mão.
  • Duração: Duração cirúrgica >120 minutos (OR Ajustado = 3,54) e intervalo bloqueio-incisão >30 minutos (OR Ajustado = 1,80) foram preditores significativos.
  • Técnica Anestésica: O uso de uma solução de anestésico local única versus uma solução mista (lidocaína/bupivacaína) aumentou o risco (OR Ajustado = 3,04).
  • Peso Corporal: Cada quilograma de aumento no peso foi associado a um aumento de 2% nas chances de falha (OR Ajustado = 1,02).

• Fatores Protetores:

  • Diabetes Mellitus: A presença de diabetes foi associada a um menor risco de falha (OR Ajustado = 0,43, IC 95% 0,23–0,76).
  • Volume de Anestésico Local: Volumes maiores de anestésico local foram protetivos (OR Ajustado = 0,93 por aumento de 1 mL).

Principais Contribuições e Escore de Risco Clínico
O estudo desenvolveu um escore de predição de risco clínico baseado em pontos derivado dos coeficientes de regressão multivariada. O modelo demonstrou boa discriminação com uma AUC aparente de 0,75 (IC 95% 0,70–0,79) e um C-índice otimizado por otimismo de 0,75. O escore permite que clínicos estratifiquem pacientes em categorias de risco (por exemplo, escores de 0–25 correspondem a uma probabilidade de falha de ~4,7%, enquanto escores de 45–70 correspondem a ~62,2%). Esta ferramenta integra diversas variáveis para estimar a probabilidade de falha do bloqueio na prática rotineira.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que este é o primeiro estudo a prever a falha do USG-BPB utilizando um conjunto abrangente de fatores clínicos que englobam variáveis do paciente, anestésicas e cirúrgicas. A principal significância dos achados reside em:

1. Treinamento do Operador: Destacar que a inexperiência do operador (especificamente residentes de primeiro e segundo ano) é o preditor mais forte de falha, apoiando a necessidade de programas de treinamento estruturados e supervisão adequada.
2. Planejamento Clínico: Fornecer evidências de que fatores específicos do paciente (doença hepática, obesidade) e fatores cirúrgicos (local, duração) influenciam significativamente os resultados, auxiliando no aconselhamento pré-operatório e na seleção de estratégias anestésicas alternativas para casos de alto risco.
3. Otimização da Técnica: Sugerir que soluções de anestésicos locais mistas e volumes adequados podem melhorar as taxas de sucesso e que procedimentos que excedem duas horas podem exigir cateteres perineurais contínuos ou estratégias alternativas.
4. Estratificação de Risco: Oferecer um escore de risco clínico validado para auxiliar anestesiologistas na identificação de pacientes em risco de falha do bloqueio, potencialmente reduzindo a necessidade de conversão para anestesia geral.

O estudo reconhece limitações, incluindo sua natureza retrospectiva, o desenho de centro único e a definição específica de falha utilizada, que pode diferir de outros estudos. No entanto, os autores afirmam que os achados refletem condições do mundo real em um hospital universitário e fornecem insights acionáveis para a melhoria da qualidade na anestesia regional.