IDDA-Scored Abatacept-to-HSCT Course in Pediatric LRBA Deficiency

No corpo humano, o sistema imunológico atua como uma força de segurança vigilante, constantemente monitorando invasores como bactérias e vírus enquanto ignora os próprios tecidos saudáveis do corpo. Às vezes, no entanto, as instruções genéticas que dizem a essa força de segurança quando recuar estão quebradas. Uma dessas condições raras, conhecida como deficiência de LRBA, ocorre quando uma pessoa herda duas cópias defeituosas de um gene específico. Essa falha genética impede que uma proteína crucial chamada CTLA-4 seja reciclada e reutilizada pelas células imunológicas. Sem proteína suficiente, o sistema imunológico perde sua capacidade de se regular, levando a um estado de atividade excessiva, constante e caótica. Em vez de proteger o corpo, o sistema imunológico começa a atacá-lo, causando inchaço nos órgãos, artrite grave, infecções recorrentes e uma queda perigosa na contagem de células sanguíneas. Para crianças com esta condição, a única cura conhecida é a substituição completa do seu sistema imunológico por meio de um procedimento chamado transplante de células estaminais hematopoiéticas, onde células estaminais saudáveis de um doador são usadas para reconstruir a defesa imunológica do paciente.

Antes que uma criança possa ser submetida a este transplante vital, os médicos enfrentam frequentemente um difícil equilíbrio. A criança está geralmente muito doente, e o objetivo é acalmar o sistema imunológico o suficiente para tornar o transplante mais seguro, sem esperar demasiado tempo para que a doença cause danos irreversíveis. Durante anos, os médicos têm utilizado um fármaco chamado abatacept para tentar preencher esta lacuna. Este medicamento funciona mimetizando a proteína em falta, dando efetivamente ao sistema imunológico o sinal de "parar" de que necessita. No entanto, até agora, não havia uma forma padronizada de medir o quão bem este fármaco estava a funcionar ou o quanto poderia melhorar as hipóteses de um transplante bem-sucedido. Os médicos dependiam de impressões gerais sobre o quão doente a criança estava, em vez de uma pontuação precisa, tornando difícil comparar resultados entre diferentes hospitais ou saber se o fármaco estava realmente a ajudar antes do grande procedimento.

Uma equipa de investigadores do Centro Nacional de Investigação Clínica para a Saúde Infantil, na China, abordou recentemente este problema aplicando um novo e detalhado sistema de pontuação a um caso do mundo real e, em seguida, analisando dados históricos para ver se surgia um padrão. Eles acompanharam uma menina de quatro anos que lutava contra a deficiência de LRBA há um ano e meio. O corpo dela estava sob ataque constante: o seu fígado e baço estavam aumentados, as suas articulações estavam inchadas e dolorosas, e ela sofria de frequentes infeções pulmonares. Os seus exames de sangue mostravam que ela era anémica e carecia dos anticorpos necessários para combater germes. Testes genéticos confirmaram que ela tinha duas mutações diferentes no gene LRBA, uma herdada do pai e outra da mãe. Apesar do tratamento com terapias padrão, a sua condição não melhorou o suficiente para proceder com segurança a um transplante.

A equipa médica decidiu introduzir o abatacept como um degrau planeado para o transplante. Administraram o fármaco semanalmente, e os resultados foram impressionantes. Num período de apenas algumas semanas, a dor nas articulações da menina diminuiu, os seus órgãos inchados começaram a encolher e as suas infeções tornaram-se menos frequentes. Após quatro meses de tratamento, os investigadores utilizaram uma nova ferramenta chamada pontuação de Atividade de Imunodeficiência e Desregulação para medir o seu progresso. Esta pontuação analisa treze áreas diferentes de saúde, que vão desde contagens sanguíneas e tamanho de órgãos até condições de pele e estado nutricional, atribuindo um número a cada uma para criar um quadro total da atividade da doença. Antes do fármaco, a sua pontuação era de 54,5, indicando uma doença grave. Após quatro meses de abatacept, a pontuação caiu para 22,6, mostrando que o fármaco tinha conseguido controlar a doença com sucesso. Esta estabilidade permitiu que ela passasse por um transplante bem-sucedido de um doador totalmente compatível. Dois anos após o transplante, ela estava livre de infeções, os seus órgãos tinham recuperado o tamanho normal e a sua pontuação de atividade da doença tinha caído para apenas 1,0, um nível que indica que ela está essencialmente saudável.

Para compreender se este sucesso era único nesta criança ou parte de uma tendência mais ampla, os investigadores analisaram relatórios publicados de outras quarenta e seis crianças com deficiência de LRBA que tinham passado por transplantes semelhantes. Eles perceberam que muitos destes relatórios passados careciam dos detalhes específicos necessários para calcular a nova pontuação, mas conseguiram reconstruir as pontuações de trinta e dois dos pacientes. Eles dividiram estes pacientes em dois grupos: aqueles que tinham recebido abatacept antes do transplante e aqueles que não o tinham recebido. A análise mostrou que ambos os grupos começaram com um nível de doença semelhante, o que significa que o fármaco não ajudou apenas crianças que já estavam menos doentes. O grupo que recebeu abatacept antes do transplante pareceu ter uma taxa de sobrevivência mais elevada, com quase todos eles a sobreviver ao procedimento, comparado com uma taxa ligeiramente inferior para aqueles que não receberam o fármaco. Embora a diferença não tenha sido estatisticamente grande o suficiente para ser considerada uma prova definitiva, os dados sugerem que acalmar o sistema imunológico com abatacept antes do transplante pode melhorar os resultados.

Os investigadores também observaram que os sintomas mais comuns e onerosos nestas crianças envolviam baixas contagens sanguíneas, problemas digestivos e o crescimento excessivo de tecido linfático. Ao utilizarem o sistema de pontuação, foram capazes de ver exatamente quais as partes do corpo que estavam a causar mais problemas. O estudo conclui que ter uma forma padronizada de medir a atividade da doença é essencial. Permite que os médicos acompanhem o quão bem um paciente está a responder ao tratamento em tempo real e ajuda-os a decidir o melhor momento para realizar um transplante. Embora o estudo não afirme que o abatacept seja uma cura garantida para todos, fornece evidências fortes de que usar este fármaco para estabilizar um paciente antes de um transplante é uma estratégia prática e potencialmente salvadora de vidas. Os autores sugerem que, no futuro, todos os relatórios de um transplante para esta condição devem incluir esta pontuação, para que os médicos em todo o mundo possam comparar os seus resultados no mesmo campo de jogo e continuar a refinar o melhor caminho a seguir para estas crianças.