Resumo Técnico: Efeitos da Coronectomia Modificada nos Terceiros Molares Mandibulares

Definição do Problema

A extração de terceiros molares inferiores impactados com raízes em proximidade de alto risco com o nervo alveolar inferior (NAI) acarreta um risco significativo de lesão do NAI (LNAI), manifestando-se como dormência, parestesia ou dor neurogênica. Embora a exodontia completa seja o padrão, ela representa uma ameaça à integridade nervosa nesses casos anatômicos específicos. Estratégias alternativas, como a coronectomia profilática (remoção da coroa preservando a raiz), foram propostas para mitigar o trauma nervoso. No entanto, a coronectomia padrão carece de padrões operacionais uniformes em relação aos planos de truncamento da coroa, comprimento da raiz residual e preservação óssea. Além disso, persistem preocupações relativas a complicações pós-operatórias, como migração radicular, exposição, infecção e necessidade de reoperação. Há uma necessidade clínica de avaliar uma abordagem cirúrgica refinada que equilibre a segurança nervosa com a estabilidade da raiz residual e a cicatrização.

Metodologia

Desenho do Estudo:
Este foi um estudo clínico comparativo não randomizado, realizado em um único centro, conduzido no Departamento de Estomatologia do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Médica do Exército (novembro de 2023 – julho de 2025).

Sujeitos:
O estudo envolveu 73 pacientes (idades entre 18–40 anos) com terceiros molares inferiores impactados que exibiam contato de alto risco com o canal mandibular, confirmado via tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) pré-operatória. Os pacientes foram estratificados em três grupos com base no procedimento cirúrgico realizado:

1. Grupo Exodontia: 33 pacientes (extração completa).
2. Grupo Coronectomia: 5 pacientes (coronectia padrão).
3. Grupo Coronectomia Modificada: 35 pacientes.

Protocolo Cirúrgico (Coronectomia Modificada):
O procedimento modificado envolveu:

• Remoção completa do esmalte.
• Redução da estrutura dentária residual guiada por visualização estereoscópica para garantir que todas as superfícies radiculares residuais estivessem abaixo das margens das placas ósseas bucal e lingual.
• Preservação da morfologia do rebordo alveolar e das placas ósseas o máximo possível.
• Irrigação minuciosa e raspagem suave das paredes osas para promover a cobertura de sangue fresco sobre a raiz residual.
• Fechamento primário com suturas.

Coleta e Análise de Dados:

• Desfecho Primário: Função sensorial pós-operatória do NAI (lábio inferior e queixo) avaliada em 1 semana, 1, 3, 6 e 12 meses utilizando a Escala de Recuperação de Nervo Sensorial do British Medical Research Council (S0–S4).
• Desfechos Secundários: Tempo operatório, perda de sangue intraoperatória, escores de dor na Escala Visual Analógica (EVA) (Dia 3), edema facial, limitação da abertura bucal, estalidos na articulação temporomandibular (ATM) e migração da raiz residual.
• Análise de Migração Radicular: Medida via TCFC e radiografias panorâmicas em 1, 3, 6 e 12 meses. As raízes residuais foram categorizadas por comprimento (≤5 mm, 5–10 mm, >10 mm) e morfologia (única, curva, fundida, dupla).
• Métodos Estatísticos: O SPSS 23.0 foi utilizado para testes t, testes exatos de Fisher e ANOVA de uma via.

Principais Resultados

Resultados Perioperatórios:

• Tempo Operatório: O grupo da coronectomia modificada exigiu significativamente mais tempo (51,30 ± 19,63 min) em comparação ao grupo da exodontia (32,97 ± 13,81 min; P < 0,001).
• Perda de Sangue: A perda de sangue intraoperatória foi maior no grupo da coronectomia modificada (15,07 ± 7,03 mL) do que no grupo da exodontia (10,42 ± 5,88 mL; P < 0,05).
• Dor: A dor pós-operatória (EVA no Dia 3) foi menor no grupo da coronectomia modificada (2,50 ± 0,75) em comparação ao grupo da exodontia (3,09 ± 1,35; P < 0,05).
• Complicações: O grupo da coronectomia modificada apresentou uma incidência menor de limitação da abertura bucal (5,0% vs. 15,2%) e edema facial (12,5% vs. 21,2%) em comparação à exodontia. Estalidos na ATM foram ligeiramente superiores no grupo modificado (7,5% vs. 3,0%), mas resolveram-se espontaneamente dentro de um mês.

Resultados Neurosensoriais:

• Lesão do NAI: Não foram observadas lesões do nervo alveolar inferior no grupo da coronectomia modificada. Em contraste, o grupo da exodontia apresentou uma incidência de 12,12% (P < 0,001). Todas as lesões nervosas no grupo da exodontia foram temporárias e resolveram-se em aproximadamente 3 meses.

Migração da Raiz Residual:

• Tendência Geral: As distâncias de migração aumentaram com a duração do acompanhamento em todos os grupos.
• Por Comprimento da Raiz: Aos 12 meses, a migração foi:
  • ≤5 mm: 4,82 ± 0,59 mm
  • 5–10 mm: 3,06 ± 0,81 mm (menor migração)

  • 10 mm: 4,13 ± 0,75 mm

• Por Morfologia da Raiz:
  • Raízes Fundidas: Mostraram migração inicial mínima, mas aumentaram a migração em estágios tardios (3,78 mm aos 12 meses).
  • Raízes Únicas: Exibiram a menor migração aos 12 meses (3,23 mm).
  • Raízes Curvas/Duplas: Mostraram padrões de migração intermediários.
• Reintervenção: Apenas um caso de exposição radicular leve e assintomática ocorreu (no grupo da coronectomia padrão aos 6 meses), o qual não exigiu reoperação imediata.

Principais Contribuições

1. Validação da Técnica Modificada: O estudo demonstra que o protocolo de coronectomia modificada — enfatizando a remoção completa do esmalte e a redução radicular guiada por estereoscopia — previne eficazmente a lesão do nervo alveolar inferior em casos de alto risco, alcançando uma taxa de lesão de 0% em comparação aos 12,12% das extrações padrão.
2. Otimização dos Parâmetros da Raiz Residual: A pesquisa fornece dados empíricos sugerindo que um comprimento de raiz residual de 5–10 mm oferece estabilidade superior (menor migração) ao longo de um período de 12 meses em comparação com raízes mais curtas (≤5 mm) ou mais longas (>10 mm).
3. Insights Morfológicos: O estudo identifica que a morfologia radicular influencia os padrões de migração, com dentes de raiz única apresentando melhor estabilidade a longo prazo e raízes fundidas apresentando uma tendência de migração tardia.
4. Análise de Compensação (Trade-off): O artigo quantifica as compensações clínicas, confirmando que, embora o procedimento modificado reduza a dor pós-operatória e as limitações funcionais (abertura bucal), ele aumenta o tempo operatório e a perda de sangue.

Significância e Alegações

Os autores afirmam que a coronectomia modificada serve como uma estratégia alternativa viável para a extração de terceiros molares inferiores de alto risco, particularmente quando o risco de lesão do NAI é elevado. O procedimento equilibra eficazmente a preservação do nervo com o manejo da raiz residual.

O estudo enfatiza que, embora a abordagem modificada envolva maior complexidade cirúrgica (tempo e perda de sangue), ela gera benefícios significativos em neuroproteção e redução da morbidade pós-operatória (dor, trismo). Os achados sugerem que o controle cuidadoso do comprimento da raiz residual (especificamente 5–10 mm) e a consideração da morfologia radicular são críticos para minimizar a migração e garantir a estabilidade a longo prazo.

Limitações e Direções Futuras:
Os autores observam modestamente que, como um estudo de centro único e não randomizado com um tamanho de amostra limitado, os resultados requerem validação através de estudos prospectivos multicênticos maiores. Eles destacam a necessidade de parâmetros operacionais padronizados e acompanhamento de longo prazo para estabelecer plenamente a segurança e eficácia a longo prazo da técnica modificada. O estudo não alega ter estabeleído um efeito causal definitivo devido ao desenho do estudo, mas apoia a tendência protetora observada.