Designing for Scale and Sustainability in Digital STBBI Testing: A Theory-Informed Program Description and Adaptation Planning for GetCheckedOnline in British Columbia, Canada

Resumo Técnico: Projetando para Escala e Sustentabilidade em Testagem Digital de ISTBBI

Definição do Problema
As intervenções de saúde digital para a testagem de Infecções Sexualmente Transmissíveis e Transmissíveis pelo Sangue (ISTBBI) oferecem potencial para melhorar o acesso e a eficiência do sistema, contudo, as evidências sobre seu impacto na equidade permanecem mistas. Existe o risco de que tais intervenções possam atender desproporcionalmente populações urbanas e de nível socioeconômico mais elevado, potencialmente exacerbando as inequidades de saúde existentes. Além disso, à medida que os programas digitais amadurecem, enfrentam o desafio do "desvio de programa" (program drift), onde adaptações locais podem inadvertidamente comprometer os mecanismos centrais que impulsionam a eficácia.

O GetCheckedOnline (GCO), lançado em 2014 pelo BC Centre for Disease Control (BCCDC), é uma intervenção digital que permite aos usuários realizar avaliações de risco anônimas, gerar requisições laboratoriais e enviar espécimes em laboratórios parceiros sem a necessidade de consultas clínicas presenciais. Embora o GCO tenha demonstrado custo-eficiência e redução das barreiras de acesso, sua sustentabilidade a longo prazo e escalabilidade através do sistema de saúde descentralizado da Colúmbia Britânica são limitadas por sua dependência atual de uma rede fixa de laboratórios parceiros, modelos de cuidado centralizados e formas de entrega específicas que podem não se adequar a todos os contextos regionais (ex: áreas rurais/remotas) ou às necessidades evolutivas dos usuários (ex: preferências de autocoleta). O problema central abordado é a falta de um framework estruturado para distinguir entre os elementos essenciais e não negociáveis do programa (funções essenciais) e as estratégias de entrega adaptáveis (formas possíveis) necessárias para uma expansão sensível ao contexto.

Metodologia
O estudo empregou uma abordagem de descrição de programa em três fases, fundamentada em ciência da implementação e orientada pela teoria. A pesquisa utilizou dois frameworks teóricos primários:

1. Framework de Funções Essenciais e Formas Possíveis: Para distinguir os propósitos/mecanismos essenciais do programa de estratégias de entrega adaptáveis.
2. Framework de Sustentabilidade Dinâmica (DSF): Para conceituar a sustentabilidade como um processo contínuo de adaptação para manter o ajuste dentro de sistemas ecológicos em mudança.

O processo analítico envolveu:

• Fase 1 (Revisão Documental): Uma síntese de documentos de planejamento interno, modelos de lógica, resumos de engajamento de clientes, relatórios de melhoria de qualidade e literatura publicada para elaborar funções essenciais preliminares.
• Fase 2 (Engajamento de Stakeholders): Workshops estruturados (novembro de 2024 – março de 2025) com a equipe de implementação do GCO, clínicos de saúde pública e líderes estratégicos. Estas sessões validaram as funções essenciais preliminares e co-desenvolveram um conjunto de "formas possíveis" (estratégias de entrega adaptáveis) baseadas em restrições reais do sistema e variações de recursos.
• Fase 3 (Mapeamento de Literatura): Uma revisão de literatura direcionada (PubMed, maio de 2025) de programas de testagem digital de ISTBBI e estratégias de implementação. Esta fase mapeou as evidências existentes contra as funções essenciais hipotetizadas para identificar formas de entrega viáveis e focadas em equidade utilizadas em contextos comparáveis (urbanos, rurais, remotos) e entre populações prioritárias.

A aprovação ética foi obtida junto ao Conselho de Ética em Pesquisa da Universidade de British Columbia. O estudo baseou-se em informações não identificáveis e engajamento de capacidade profissional, não exigindo consentimento formal dos participantes.

Principais Contribuições
A principal contribuição deste trabalho é o desenvolvimento de uma matriz estruturada e orientada pela teoria que separa as sete funções essenciais do GCO (mecanismos essenciais) de suas formas possíveis adaptáveis. Essa distinção fornece um roteiro para que planejadores possam escalar o programa sem comprometer seu impacto na equidade ou sua segurança clínica.

O estudo categoriza essas funções em três domínios inter-relacionados:

1. Redução de Barreiras de Acesso e Suporte a Pontos de Entrada Equitativos: Foca em permitir o acesso de baixa barreira, iniciado pelo usuário, e a submissão conveniente de espécimes.
2. Suporte à Confiança, Autonomia e Engajamento Centrado no Usuário: Foca em privacidade, confidencialidade e agência do usuário na gestão da testagem.
3. Garantia de Continuidade do Cuidado e Responsividade: Foca no encaminhamento oportuno para tratamento, entrega segura de resultados e atualizações de design de serviço baseadas em evidências.

Resultos
A análise identificou sete funções essenciais específicas e mapeou as implementações atuais do GCO contra uma gama de potenciais formas adaptáveis suportadas pela literatura:

• Domínio A (Barreiras de Acesso):

  • Função Essencial 1: Permitir acesso equitativo, de baixa barreira e iniciado pelo usuário, alinhado às diretrizes clínicas.
    • Forma Atual: Avaliação de risco baseada na web e requisições baseadas em algoritmos.
    • Formas Adaptáveis: Avaliação assistida por telemedicina, quiosques comunitários, pedidos de kits via aplicativo e kits de autoteste distribuídos por pares.
  • Função Essencial 2: Facilitar a submissão de espécimes conveniente, discreta e apropriada ao sexo e gênero.
    • Forma Atual: Submissão de espécimes em locais fixos de laboratórios parceiros.
    • Formas Adaptáveis: Unidades de coleta móveis, kits de autocoleção enviados pelo correio (gotas de sangue seco, swabs), locais de atendimento drive-through e testes no ponto de atendimento (point-of-care).

• Domínio B (Confiança e Autonomia):

  • Função Essencial 3: Garantir acesso privado e confidencial à testagem.
    • Forma Atual: Contas não nominais (pseudônimas), coleta mínima de dados, login apenas por senha.
    • Formas Adaptáveis: Modelos de divulgação de identidade em camadas (anônimo, pseudônimo, nominal), controle do usuário sobre o compartilhamento de dados e integração com vias de reembolso do sistema de saúde.
  • Função Essencial 4: Apoiar a autonomia e a agência do usuário.
    • Forma Atual: Requisições iniciadas pelo usuário, submissão de espécimes sem agendamento (walk-in) e lembretes digitais.
    • Formas Adaptáveis: Autoteste com suporte remoto, painéis de saúde personalizados e opções de consulta com profissionais de saúde via plataforma.

• Domínio C (Continuidade e Responsividade):

  • Função Essencial 5: Garantir o encaminhamento oportuno e integrado para tratamento e acompanhamento.
    • Forma Atual: Acompanhamento centralizado liderado por enfermeiros via BCCDC e encaminhamentos para clínicas parceiras.
    • Formas Adaptáveis: Consultas via telemedicina, sistemas de encaminhamento automatizados, prescrição eletrônica e integração local com atenção primária/farmácias.
  • Função Essencial 6: Entregar resultados de testes seguros, oportunos e compreensíveis.
    • Forma Atual: Portal online seguro com notificações por e-mail e conteúdo educativo.
    • Formas Adaptáveis: Entrega via SMS, notificações multilíngues, suporte via IA/chatbot para interpretação e integração com portais de saúde provinciais (ex: BC Health Gateway).
  • Função Essencial 7: Facilitar atualizações de design de serviço centradas no usuário e baseadas em evidências.
    • Forma Atual: Relatórios manuais, melhoria de qualidade de rotina e contribuição do Grupo Consultivo de Saúde Sexual (SHAG).
    • Formas Adaptáveis: Painéis de controle automatizados com foco em equidade, compartilhamento de dados padronizado com autoridades regionais e modelos de governança comunitária formalizados.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que a clarificação da distinção entre funções essenciais e formas possíveis fornece uma base estruturada para o planejamento de adaptações sensíveis ao contexto. Essa abordagem é significativa por várias razões:

1. Prevenção do Desvio de Programa: Permite que os implementadores adaptem as estratégias de entrega aos contextos locais (ex: rural vs. urbano, ambientes com recursos limitados) enquanto preservam a fidelidade dos mecanismos essenciais da intervenção.
2. Integração do Sistema: Enquadra os serviços digitais de ISTBBI não como tecnologias isoladas, mas como intervenções de saúde que requerem coordenação entre diversos atores organizacionais (atenção primária, saúde pública, laboratórios) para garantir a sustentabilidade.
3. Preservação da Equidade: Ao mapear explicitamente as formas adaptáveis contra os objetivos de equidade, o framework apoia a expansão do GCO para populações subatendidas (ex: pessoas sem Número de Saúde Pessoal ou em áreas remotas) sem sacrificar a natureza de baixa barreira do programa.

O artigo nota modestamente que, embora o framework identifique potenciais formas, ele não avalia empiricamente a custo-efetividade ou os impactos de equidade dessas adaptações específicas. Pesquisas futuras são necessárias para testar essas formas na prática. O estudo conclui que tal abordagem estruturada é essencial para serviços de saúde digital que operam em sistemas financiados publicamente para equilibrar acesso, equidade e restrições de recursos durante a expansão.