The Risk and Burden of Acute Kidney Injury in elderly with Dementia

Resumo Técnico: O Risco e o Fardo da Lesão Renal Aguda em Idosos com Demência

Definição do Problema
A idade avançada é um fator de risco compartilhado tanto para a demência quanto para a lesão renal aguda (LRA). Embora pesquisas anteriores tenham estabelecido que a LRA aumenta o risco de longo prazo de desenvolver demência, a relação inversa — se a demência pré-existente predispõe independentemente os pacientes idosos à LRA — permanece incerta. Pacientes com demência frequentemente sofrem de comprometimento da percepção da sede, disfunção autonômica e problemas no manejo de medicamentos, que são fatores de risco conhecidos para a LRA. No entanto, as evidências existentes sobre a associação independente entre demência e incidência de LRA são limitadas. Este estudo visa investigar a epidemiologia da LRA em pacientes idosos com demência pré-existente, determinar se a demência é um preditor independente de LRA e avaliar o ônus clínico e econômico da comorbidade entre LRA e demência.

Metodologia
Este estudo de coorte retrospectivo utilizou dados do repositório de prontuários eletrônicos do Hospital Popular da Província de Guangdong, um centro único dentro do maior Estudo Colaborativo da China sobre Lesão Renal Aguda (CCS-AKI).

• População: O estudo focou em episódios de internação para pacientes com 65 anos ou mais admitidos entre 1º de janeiro de 2012 e 31 de dezembro de 2016. De um grupo inicial de 65.122 internações, 54.319 atenderam aos critérios de inclusão (excluindo aqueles com desfechos ausentes, diagnósticos definitivos, medições de creatinina insuficientes, doença renal terminal ou diálise antes do diagnóstico de LRA).
• Definições:
  • LRA: Definida de acordo com as diretrizes KDIGO 2012 (aumento na creatinina sérica ≥26,5 µmol/L em 48 horas ou ≥1,5 vezes o valor basal em 7 dias). A LRA adquirida na comunidade (LRA-CA) e a adquirida no hospital (LRA-HA) foram distinguidas com base nos níveis de creatinina na admissão em relação ao valor mais baixo durante a internação.
  • Demência: Identificada via diagnóstico de alta utilizando códigos específicos da Classificação Internacional de Doenças (CID) (F00–F03, F051, G30, G311).
  • Comorbidades: Classificadas e pontuadas usando o Índice de Comorbidade de Charlson (CCI).
• Análise Estatística:
  • Pareamento por Escore de Propensão (PSM): Para minimizar o confundimento, foi realizado um PSM de vizinho mais próximo de 1:1 com um calibre de 0,1 desvio padrão. Pacientes com demência foram pareados com controles sem demência com base em idade, sexo e diversas comorbidades (ex: hipertensão, insuficiência cardíaca, diabetes, doença renal/hepática, tumores).
  • Modelos de Regressão: Modelos de regressão logística univariada e multivariada foram empregados para calcular as razões de chances (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95% para a associação entre demência e LRA, ajustando para demografia e comorbidades.
  • Desfechos: O estudo comparou a incidência de LRA, o tempo de permanência hospitalar (LOS), os custos de hospitalização e a mortalidade intra-hospitalar entre os grupos.

Principais Resultados

• Incidência: Entre as 54.319 internações incluídas, 2.977 (5,5%) apresentaram LRA, e 1.845 (3,4%) possuíam histórico documentado de demência.
• Associação:
  • Não Ajustada/PSM: Após o pareamento por escore de propensão, a incidência de LRA foi significativamente maior no grupo com demência (10,6%) em comparação ao grupo controle sem demência (7,1%). A razão de chances (OR) foi de 1,56 (IC 95% 1,24–1,96).
  • Análise Multivariada: No modelo de regressão logística multivariada totalmente ajustado (controlando para idade, sexo, hipertensão, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença cardiovascular, doença pulmonar, diabetes, doença renal/hepática e tumores), a demência permaneceu como um fator de risco independente para LRA, com um OR de 1,90 (IC 95% 1,61–2,24).
  • Análise de Subgrupo: A associação foi consistente entre gênero e status de hipertensão. A associação mais forte foi observada em pacientes de 75 a 84 anos (OR 2,88), embora tenha permanecido significativa naqueles com ≥85 anos (OR 1,63).
• Ônus Clínico: Pacientes com LRA e demência exibiram os desfechos mais graves em comparação com aqueles que possuíam apenas uma das condições ou nenhuma:
  • Tempo de Permanência: Mediana de 57,5 dias (vs. 26,0 para LRA isolada, 17,0 para demência isolada, 10,0 para nenhum dos dois).
  • Custos: Mediana de ¥348.000 (vs. ¥117.000 para LRA isolada, ¥56.000 para demência isolada, ¥32.000 para nenhum dos dois).
  • Mortalidade: A mortalidade intra-hospitalar foi de 31,6% para o grupo com comorbidade, comparada a 16,6% para LRA isolada, 2,7% para demência isolada e 1,6% para nenhum dos dois.

Significância e Alegações
Os autores concluem que, em uma coorte de internações de idosos, a demência pré-existente é um forte e independente preditor de LRA. O estudo destaca que a coocorrência dessas condições leva ao uso mais prejudicial de recursos (maiores tempos de permanência, maiores custos) e resultados de sobrevivência.

O artigo postula que essa associação é provavelmente impulsionada por vias interceptadas, incluindo desidratação devido ao comprometimento da percepção da sede, polifarmácia (especificamente o uso de antipsicóticos atípicos), disfunção autonômica e reconhecimento tardio de obstrução urinária. Além disso, os autores sugerem que mecanismos fisiopatológicos compartilhados, como inflamação crônica e disfunção endotelial, podem ligar a lesão cerebral e renal.

Limitações e Escopo
Os autores reconhecem explicitamente as limitações, incluindo o desenho retrospectivo de centro único, o que limita a generalização e a inferência causal. A gravidade da demência não foi quantitativamente avaliada, o que pode subestimar casos leves. Adicionalmente, o uso da menor creatinina do paciente internado como linha de base pode ter levado a uma superestimação da incidência de LRA. O estudo não propõe novas intervenções específicas, mas clama pelo desenvolvimento e implementação de estratégias nefroprotetoras direcionadas e modelos de cuidados integrados para esta população vulnerável, enfatizando a necessidade de triagem cognitiva de rotina e manejo cuidadoso de fluidos/medicamentos na prática clínica futura.