The Risk and Burden of Acute Kidney Injury in elderly with Dementia

Résumé technique : Le risque et le fardeau de l'insuffisance rénale aiguë chez les personnes âgées atteintes de démence

Énoncé du problème
L'âge avancé est un facteur de risque partagé tant pour la démence que pour l'insuffisance rénale aiguë (IRA). Bien que des recherches antérieures aient établi que l'IRA augmente le risque à long terme de développer une démence, la relation inverse — à savoir si une démence préexistante prédispose indépendamment les patients âgés à l'IRA — reste incertaine. Les patients atteints de démence souffrent souvent d'une altération de la perception de la soif, d'un dysfonctionnement autonome et de problèmes de gestion des médicaments, qui sont des facteurs de risque connus pour l'IRA. Cependant, les preuves existantes concernant l'association indépendante entre la démence et l'incidence de l'IRA sont limitées. Cette étude vise à étudier l'épidémiologie de l'IRA chez les patients âgés présentant une démence préexistante, à déterminer si la démence est un prédicteur indépendant de l'IRA et à évaluer le fardeau clinique et économique de la comorbidité IRA et démence.

Méthodologie
Cette étude de cohorte rétrospective a utilisé les données du répertoire des dossiers de santé électroniques de l'hôpital du peuple de la province du Guangdong, un centre unique au sein de la plus large étude collaborative chinoise sur l'insuffisance rénale aiguë (CCS-AKI).

• Population : L'étude s'est concentrée sur les épisodes d'hospitalisation pour les patients âgés de 65 ans et plus admis entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2016. À partir d'un groupe initial de 65 122 admissions, 54 319 répondaient aux critères d'inclusion (excluant ceux présentant des résultats manquants, des diagnostics définitifs, des mesures de créatinine insuffisantes, une insuffisance rénale terminale ou une dialyse avant le diagnostic d'IRA).
• Définitions :
  • IRA : Définie selon les directives KDIGO 2012 (augmentation de la créatinine sérique ≥ 26,5 µmol/L dans les 48 heures ou ≥ 1,5 fois la valeur de base en 7 jours). L'IRA d'origine communautaire (CA-AKI) et l'IRA d'origine hospitalière (HA-AKI) ont été distinguées en fonction des taux de créatinine à l'admission par rapport à la valeur la plus basse enregistrée durant l'hospitalisation.
  • Démence : Identifiée via le diagnostic de sortie à l'aide de codes spécifiques de la Classification Internationale des Maladies (CIM) (F00–F03, F051, G30, G311).
  • Comorbidités : Classées et scorées à l'aide de l'indice de comorbidité de Charlson (CCI).
• Analyse statistique :
  • Appariement par score de propension (PSM) : Pour minimiser les facteurs de confusion, un appariement par plus proche voisin 1:1 par score de propension a été réalisé avec un calibre de 0,1 écart-type. Les patients atteints de démence ont été appariés avec des témoins non atteints de démence sur la base de l'âge, du sexe et de diverses comorbidités (ex. : hypertension, insuffisance cardiaque, diabète, maladies rénales/hépatiques, tumeurs).
  • Modèles de régression : Des modèles de régression logistique univariés et multivariés ont été employés pour calculer les rapports de cotes (OR) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % pour l'association entre la démence et l'IRA, en ajustant selon les données démographiques et les comorbidités.
  • Résultats : L'étude a comparé l'incidence de l'IRA, la durée de séjour (LOS), les coûts d'hospitalisation et la mortalité intra-hospitalière entre les groupes.

Résultats clés

• Incidence : Parmi les 54 319 admissions incluses, 2 977 (5,5 %) ont présenté une IRA et 1 845 (3,4 %) avaient un historique documenté de démence.
• Association :
  • Non ajusté/PSM : Après appariement par score de propension, l'incidence de l'IRA était significativement plus élevée dans le groupe démence (10,6 %) par rapport au groupe de contrôle non atteint de démence (7,1 %). Le rapport de cotes (OR) était de 1,56 (IC 95 % 1,24–1,96).
  • Analyse multivariée : Dans le modèle de régression logistique multivarié entièrement ajusté (contrôlant l'âge, le sexe, l'hypertension, l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque, les maladies cardiovasculaires, les maladies pulmonaires, le diabète, les maladies rénales/hépatiques et les tumeurs), la démence est restée un facteur de risque indépendant pour l'IRA avec un OR de 1,90 (IC 95 % 1,61–2,24).
  • Analyse de sous-groupes : L'association était constante selon le genre et le statut hypertensif. L'association la plus forte a été observée chez les patients âgés de 75 à 84 ans (OR 2,88), bien qu'elle soit demeurée significative chez ceux de ≥ 85 ans (OR 1,63).
• Fardeau clinique : Les patients présentant à la fois une IRA et une démence présentaient les issues les plus graves par rapport à ceux n'ayant qu'une seule condition ou aucune des deux :
  • Durée de séjour : Médiane de 57,5 jours (contre 26,0 pour l'IRA seule, 17,0 pour la démence seule, 10,0 pour aucune des deux).
  • Coûts : Médiane de 348 000 ¥ (contre 117 000 ¥ pour l'IRA seule, 56 000 ¥ pour la démence seule, 32 000 ¥ pour aucune des deux).
  • Mortalité : La mortalité intra-hospitalière était de 31,6 % pour le groupe comorbid, contre 16,6 % pour l'IRA seule, 2,7 % pour la démence seule et 1,6 % pour aucune des deux.

Signification et affirmations
Les auteurs concluent que, dans une cohorte d'admissions de personnes âgées, la démence préexistante est un prédicteur fort et indépendant de l'IRA. L'étude souligne que la cooccurrence de ces conditions conduit à l'utilisation de ressources la plus préjudiciable (séjours les plus longs, coûts les plus élevés) et aux résultats de survie les plus défavorables.

L'article avance que cette association est probablement pilotée par des voies croisées, incluant la déshydratation due à une altération de la perception de la soif, la polypharmacie (spécifiquement l'utilisation d'antipsychotiques atypiques), le dysfonctionnement autonome et la reconnaissance tardive d'une obstruction urinaire. De plus, les auteurs suggèrent que des mécanismes physiopathologiques partagés, tels que l'inflammation chronique et le dysfonctionnement endothélial, pourraient lier les lésions cérébrales et rénales.

Limites et portée
Les auteurs reconnaissent explicitement des limites, notamment le design rétrospectif monocentrique qui limite la généralisabilité et l'inférence causale. La sévérité de la démence n'a pas été évaluée quantitativement, ce qui pourrait sous-estimer les cas légers. De plus, l'utilisation de la créatinine la plus basse durant l'hospitalisation comme valeur de base pourrait avoir conduit à une surestimation de l'incidence de l'IRA. L'étude ne propose pas de nouvelles interventions spécifiques mais appelle au développement et à la mise en œuvre de stratégies néphroprotectrices ciblées et de modèles de soins intégrés pour cette population vulnérable, en insistant sur la nécessité d'un dépistage cognitif de routine et d'une gestion prudente des fluides et des médicaments dans la pratique clinique future.