The effect of early tourniquet release on primary total knee arthroplasty and an analysis of risk factors for deep vein thrombosis

Resumo Técnico: O Efeito da Liberação Precoce do Torniquete na Artroplastia Total de Joelho Primária e uma Análise dos Fatores de Risco para Trombose Venosa Profunda

Definição do Problema
A Artroplastia Total de Joelho (ATJ) é uma intervenção padrão para osteoartrite terminal de joelho, frequentemente utilizando um torniquete pneumático para garantir um campo cirúrgico sem sangue e uma penetração ideal do cimento ósseo. No entanto, a aplicação prolongada do torniquete está associada ao aumento da dor pós-operatória, atraso na recuperação funcional e uma maior incidência de complicações, particularmente a trombose venosa profunda (TVP). Embora parte da literatura sugira que a liberação precoce do torniquete (deflacionar o manguito após a fixação da prótese, mas antes do fechamento da ferida) possa mitigar esses riscos, os achados permanecem inconsistentes. Além disso, o papel específico dos marcadores de trombo — complexo de Trombina-Antitrombina (TAT) e complexo de Plasmina-α2-antiplasmina (PIC) — como indicadores preditivos para TVP pós-operatória no contexto do manejo do torniquete requer investigação adicional.

Metodologia
Este foi um estudo retrospectivo de centro único realizado no Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Soochow, envolvendo 335 pacientes submetidos à ATJ primária unilateral entre outubro de 2023 e outubro de 2024. Os pacientes foram estratificados em dois grupos com base no manejo do torniquete:

• Grupo de Torniquete Precoce (ET) (n=146): Torniquete aplicado da incisão até a fixação da prótese.
• Grupo de Torniquete Total (FT) (n=189): Torniquete aplicado da incisão até o fechamento da ferida.

Todos os procedimentos foram realizados por um único cirurgião sênior utilizando uma abordagem parapatelar medial padronizada e prótese com estabilização posterior. Protocolos perioperatórios padronizados incluíram analgesia por infiltração local, antibióticos profiláticos e um regime de anticoagulação específico (enoxaparina seguida de rivaroxabana).

Os dados coletados incluíram:

• Escores Clínicos: Escala Visual Analógica (EVA) para dor e Escores da Sociedade de Joelho (KSS) para função aos 3 dias, 1 mês e 12 meses.
• Métricas Cirúrgicas: Tempo operatório, tempo de torniquete, perda sanguínea intraoperatória (IBL) e perda sanguínea total (TBL) e requisitos de transfusão.
• Marcadores Laboratoriais: Hemoglobina (Hb), Hematócrito (HCT), níveis de TAT e PIC no 1º dia pós-operatório (POD1).
• Complicações: Incidência de TVP (detectada via ultrassonografia no POD3), categorizada como proximal (ilíaca, femoral, poplítea) ou distal (veias da panturrilha), e outras complicações (febre, infecção, etc.).

A análise estatística envolveu regressão logística univariada e multivariada para identificar fatores de risco independentes para TVP.

Principais Resultados

1. Tempo de Torniquete e Perda Sanguínea: O grupo ET demonstrou um tempo médio de torniquete significativamente menor (76,26 ± 6,94 min) em comparação ao grupo FT (107,70 ± 8,73 min, p < 0,001). Consequentemente, o grupo ET apresentou uma perda sanguínea intraoperatória significativamente maior (137,39 ± 82,61 mL vs. 100,97 ± 58,64 mL, p = 0,004). No entanto, não houve diferenças significativas entre os grupos em relação à perda sanguínea total, taxas de transfusão, tempo operatório ou tempo de hospitalização.
2. Desfechos Clínicos: Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos ET e FT em relação aos escores de dor EVA ou escores funcionais KSS aos 3 dias, 1 mês ou 12 meses após a cirurgia.
3. Trombose Venosa Profunda (TVP):
   • A incidência geral de TVP foi comparável entre os grupos (10,96% no ET vs. 13,23% no FT, p = 0,530).
   • Crucialmente, a incidência de TVP proximal foi significativamente menor no grupo ET (0%) em comparação ao grupo FT (5,29%, p = 0,006).
   • A incidência de TVP distal não mostrou diferença significativa.
   • Não foram encontradas diferenças significativas na taxa total de complicações.
4. Análise de Fatores de Risco:
   • A análise univariada identificou o tempo de torniquete, os níveis pós-operatórios de TAT e os níveis pós-operatórios de PIC como fatores de risco significativos para TVP.
   • A regressão logística multivariada confirmou que o tempo de torniquete (OR = 1,031, p = 0,019) e os níveis de TAT pós-operatórios (OR = 1,025, p = 0,043) são fatores de risco independentes para TVP após ATJ primária. O PIC pós-operatório foi excluído do modelo multivariado final para evitar a sobrecorreção devido à sua alta correlação com o TAT.

Significância e Alegações
O estudo conclui que a liberação precoce do torniquete é uma estratégia clínica viável que reduz significativamente a incidência de TVP proximal — uma forma mais grave de trombose — sem comprometer o controle da dor, a recuperação funcional ou o manejo da perda de sangue total. Embora a liberação precoce resulte em maior sangramento intraoperatório, isso não se traduz em aumento da perda sanguínea total ou necessidades de transfusão.

Os autores afirmam que minimizar o tempo de torniquete é recomendado na prática clínica para reduzir o risco de TVP proximal. Além disso, o estudo valida a utilidade dos níveis de TAT pós-operatórios como um importante indicador preditivo para o risco de TVP, sugerindo que o monitoramento desses marcadores de trombo juntamente com a duração cirúrgica pode auxiliar na estratificação de risco precoce. Os achados alinham-se com metanálises anteriores indicando que a liberação precoce não aumenta as taxas gerais de TVP, mas especificamente mitiga eventos proximais.

Limitações
Os autores reconhecem as limitações do estudo, incluindo seu design retrospectivo de centro único e a ausência de avaliação de D-dímero (embora notem que o TAT pode ter um valor preditivo superior). Eles enfatizam a necessidade de estudos prospectivos maiores para validar estas conclusões.