Changes in reticulocyte hemoglobin content (Ret‑He) and serum ferritin (SF) in very preterm infants within the first 14 days after birth

Resumo Técnico: Alterações no Conteúdo de Hemoglobina de Reticulócitos e na Ferritina Sérica em Lactentes Muito Pré-Termo

Definição do Problema
A deficiência de ferro (DF) em lactentes muito pré-termos (VPIs, idade gestacional <32 semanas) acarreta riscos significativos, incluindo anemia e comprometimento neurodesenvolvimental permanente. Inversamente, a sobrecarga de ferro também pode impactar negativamente o desenvolvimento. Embora as diretrizes atuais (ex: ESPGHAN) recomendem iniciar a suplementação enteral de ferro com 2 a 3 semanas de vida, há uma carência de biomarcadores confiáveis para prever o baixo estado de ferro no período pós-natal imediato. A ferritina sérica (FS), a medida padrão dos estoques de ferro, é limitada pela necessidade de grandes volumes sanguíneos e por sua elevação durante processos inflamatórios. O conteúdo de hemoglobina de reticulócitos (Ret-He) é um parâmetro promissor, resistente à inflamação, que reflete a disponibilidade atual de ferro para a eritropoiese. O estudo visou avaliar a dinâmica do Ret-He e da FS dentro dos primeiros 14 dias de vida para determinar se os estoques endógenos de ferro são suficientes para sustentar a hematopoiese sem suplementação precoce, e para explorar a utilidade do Ret-He (sozinho ou com a FS) na avaliação do estado de ferro.

Metodologia
Este foi um estudo retrospectivo, de centro único, realizado em um hospital terciário de saúde materna e infantil em Chongqing, China, envolvendo 145 VPIs consecutivos (GA <32 semanas) nascidos entre 2017 e 2019.

• Inclusão/Exclusão: Os lactentes foram incluídos se amostras de sangue foram coletadas para FS e Ret-He no dia pós-natal (PND) 3 ± 1 e no PND 14 ± 1. Os critérios de exclusão incluíram doenças hematológicas, distúrbios hemolíticos congênitos, distúrbios de coagulação, anemia materna, transfusões de sangue nos 14 dias anteriores, infecção suspeita (PCR >10 mg/L com sinais clínicos) e ausência de coleta de sangue. Crucialmente, nenhum lactente recebeu suplementação de ferro enteral ou parenteral antes da coleta do PND 14.
• Definições: Devido à ausência de um padrão-ouro clinicamente validado para DF nos primeiros dois dias de vida, os autores empregaram uma definição exploratória de baixo estado de ferro como FS abaixo do percentil 10 da coorte do estudo. Os autores observaram explicitamente que esta definição introduz circularidade ao correlacionar com o Ret-He e que as métricas diagnósticas derivadas dela são apenas geradoras de hipóteses.
• Coleta de Dados: Amostras de sangue venoso foram analisadas utilizando um analisador Sysmex XN-1000 para hemogramas completos (CBC) e parâmetros de reticulócitos (incluindo Ret-He), e um ARCHITECT i2000sr para FS.
• Análise Estatística: Comparações entre o PND 3 e o PND 14 utilizaram testes t pareados ou testes de postos sinalizados de Wilcoxon. A análise da Característica de Operação do Receptor (ROC) foi realizada para avaliar a associação do Ret-He e outros índices com a definição exploratória de baixo ferro. Análises de subgrupos foram realizadas por idade gestacional (<30 vs. ≥30 semanas) e status de clampeamento tardio do cordão (DCC), embora tenham sido descritivas devido aos tamanhos limitados das amostras.

Principais Resultados

• Demografia: A coorte apresentou uma idade gestacional média de 30,1 semanas e um peso ao nascer médio de 1431,2 g. O clampeamento tardio do cordão (DCC) foi realizado em 49,7% dos lactentes.
• Ferritina Sérica (FS): A FS aumentou significativamente de uma mediana de 178,50 µg/L no PND 3 para 220,00 µg/L no PND 14 (P < 0,01). Este aumento ocorreu apesar da ausência de ferro exógeno.
• Conteúdo de Hemoglobina de Reticulócitos (Ret-He): O Ret-He não mostrou diferença significativa entre o PND 3 (mediana 28,80 pg) e o PND 14 (mediana 28,70 pg) (P = 0,37). A inclinação da regressão para o Ret-He foi negligenciável (−0,01 pg/dia).
• Outros Parâmetros Hematológicos: Hemoglobina (Hb), Volume Corpuscular Médio (VCM) e Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) diminuíram significativamente do PND 3 para o PND 14 (P < 0,0001), consistentes com mudanças fisiológicas e perdas por flebotomia. A Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) aumentou ligeiramente, mas de forma significativa.
• Desempenho Diagnóstico: Na análise exploratória utilizando o ponto de corte do percentil 10 da FS, o Ret-He demonstrou capacidade limitada de discriminar o baixo estado de ferro do estado normal, com valores de Área Sob a Curva (AUC) de 0,57 no PND 3 e 0,51 no PND 14. Um ponto de corte de Ret-He de 26,25 pg no PND 3 resultou em 100% de sensibilidade, mas apenas 30,6% de especificidade; no PND 14, um ponto de corte de 24,80 pg resultou em 100% de sensibilidade e 16,4% de especificidade. Os autores enfatizaram que esses altos valores de sensibilidade são consequências matemáticas de derivar pontos de corte do mesmo conjunto de dados e não devem ser interpretados como validação clínica.
• Análise de Subgrupo: O padrão de aumento da FS e estabilidade do Ret-He pareceu consistente entre os subgrupos de idade gestacional (<30 vs. ≥30 semanas) e o status de DCC, embora comparações estatísticas formais não tenham sido realizadas devido à natureza exploratória do estudo.

Significância e Alegações
Os autores concluem que, nos primeiros 14 dias após o nascimento, os estoques endógenos de ferro em lactentes muito pré-termos são geralmente suficientes para sustentar a hematopoiese. O aumento significativo na FS, provavelmente impulsionado pela liberação de ferro da hemólise fisiológica transitória, sugere que a suplementação rotineira de ferro antes do dia 14 pode não ser necessária para todos os VPIs.

O estudo destaca que o Ret-He permanece estável durante este período, indicando que a eritropoiese restrita por ferro não é prevalente nos primeiros dois dias de vida para esta população. No entanto, os autores são modestos quanto à utilidade diagnóstica do Ret-He nesta janela específica. Eles afirmam que os baixos valores de AUC refletem a inadequação da FS como um padrão-ouro isolado durante um período de hemólise fisiológica e inflamação, em vez de uma falha do próprio Ret-He.

Limitações e Direções Futuras
O artigo reconhece explicitamente várias limitações: a circularidade da definição exploratória de baixo ferro, o potencial efeito de confusão da inflamação subclínica na FS, a documentação incompleta da duração do DCC, o desenho retrospectivo de centro único e a ausência de outros biomarcadores de ferro (ex: receptor solúvel de transferrina, razão zinco-protoporfirina-à-heme, hepcidina).

Consequentemente, os autores não propõem mudanças imediatas nos protocolos clínicos baseadas apenas nestes achados. Em vez disso, eles clamam por estudos prospectivos de múltiplos marcadores para confirmar a estabilidade da dinâmica do Ret-He e da FS e para determinar o tempo ideal para a suplementação de ferro individualizada em lactentes muito pré-termos.