Value-Based Healthcare Model of Medical and Pharmaceutical Care for Patients With Coronary Artery Disease with Comorbid Conditions: Cost- Benefit Analysis in the Healthcare Setting of Ukraine

Resumo Técnico: Modelo de Saúde Baseado em Valor para Doença Arterial Coronariana na Ucrânia

Definição do Problema
A gestão da Doença Arterial Coronariana (DAC) com comorbidades na Ucrânia enfrenta um desafio duplo crítico: ineficiência clínica devido à baixa adesão do paciente e tensão econômica exacerbada pela guerra em curso. O padrão de cuidado atual baseia-se fortemente no programa de reembolso "Medicamentos Acessíveis", que cobre primordialmente medicamentos genéricos monocomponentes. Esta abordagem resulta frequentemente em polifarmácia severa, regimes de dosagem complexos e baixa adesão, levando a uma alta incidência de Eventos Adversos Cardiovasculares Maiores (EACM). Além disso, a guerra introduziu barreiras específicas, incluindo a escassez de profissionais farmacêuticos, a fragmentação de dados no sistema nacional de eHealth e o desequilíbrio nas cadeias de suprimentos. Estes fatores criaram uma situação em que o modelo existente, embora minimize os custos iniciais dos medicamentos, transfere um ônus financeiro significativo para o sistema de saúde através de hospitalizações de emergência e reabilitação, enquanto força simultaneamente os pacientes a arcarem com despesas substanciais do próprio bolso para medicamentos originais eficazes e não reembolsados.

Metodologia
O estudo utiliza uma Análise de Custo-Benefício (ACB) para avaliar um proposto "Novo Modelo" de cuidado farmacêutico integrado contra o "Comparador" atual. A análise fundamenta-se na teoria de estrutura, processo e resultado de A. Donabedian e adere aos Padrões Consolidados de Relato de Avaliação Econômica de Saúde (CHEERS).

• Desenho do Estudo: Um modelo farmacoeconômico foi construído para uma coorte hipotética de 100 pacientes adultos com DAC estável e comorbidades (ex: hipertensão, diabetes, insuficiência cardíaca) ao longo de um horizonte temporal de um ano.
• Intervenção (Novo Modelo): Este modelo integra farmacêuticos clínicos e comunitários nas vias de cuidado ao paciente. Os componentes principais incluem:
  • Prescrição de Combinações de Dose Fixa (FDCs) originais, atualmente não incluídas no programa de reembolso, para simplificar os regimes.
  • Envolvimento ativo do farmacêutico no monitoramento, desprescrição e entrevista motivacional.
  • Uso de sistemas de teste portáteis combinados para monitoramento ambulatorial.
• Comparador (Cuidado Padrão): Representa a prática ucraniana atual envolvendo o uso ambulatorial de medicamentos genéricos monocomponentes via programa "Medicamentos Acessíveis" sem suporte farmacêutico sistemático.
• Fontes de Dados: As probabilidades clínicas (taxas de adesão e incidência de EACM) foram derivadas dos estudos EUROASPIRE V, CLARIFY e Stimul. Os dados de custo utilizaram tarifas do Serviço Nacional de Saúde da Ucrânia (NHSU), referenciamento de preços externos e resoluções regulatórias específicas da Ucrânia (CMU №854, №955, №1503).
• Perspectivas: A análise foi conduzida sob três cenários distintos:
  1. Perspectiva do Pagador Estatal: Focando exclusivamente nos fundos orçamentários do Ministério da Saúde (MoH)/NHSU.
  2. Perspectiva Médica Combinada: Incluindo as despesas do próprio bolso do paciente (estimadas em 58,6% dos custos totais no comparador).
  3. Perspectiva Social: Incorporando benefícios econômicos indiretos relacionados à preservação do capital humano e contribuição para o PIB.
• Análise de Sensibilidade: Uma análise de sensibilidade determinística de um fator foi realizada para testar a estabilidade dos resultados contra variações nos preços dos medicamentos e nas taxas de prevenção de EACM.

Principais Contribuições
O artigo contribui com um quadro conceitual e evidências quantitativas para a transição para um modelo de Cuidados de Saúde Baseados em Valor (VBHC) em um ambiente de recursos limitados e assolado pela guerra.

• Modelo Conceitual: Propõe um modelo de cuidado farmacêutico de três níveis (primário, secundário, terciário) que operacionaliza o conceito de "Farmacêutico de 10 estrelas" dentro do contexto ucraniano, detalhando etapas específicas, desde a coleta de informações até a avaliação de resultados.
• Justificativa Econômica: Fornece a primeira ACB abrangente demonstrando que o investimento em FDCs originais e serviços farmacêuticos gera um benefício econômico líquido, desafiando a suposição de que genéricos mais baratos são sempre mais custo-efetivos a longo prazo.
• Roteiro de Políticas: O estudo identifica barreiras legislativas e estruturais específicas (ex: falta de taxas farmacêuticas no quadro de pessoal, fragmentação de dados de eHealth) e propõe emendas regulatórias concretas, como a atualização da Lei de eHealth e a expansão do programa "Medicamentos Acessíveis" para incluir FDCs originais.

Resultados
A modelagem indica que o Novo Modelo é clinicamente superior e economicamente vantajoso em todos os três cenários.

• Resultados Clínicos: A intervenção reduziu o risco absoluto de EACM em 19,3% em comparação ao comparador (incidência de 8,6% no Novo Modelo vs. 27,9% no Comparador). Isso corresponde a um Odds Ratio (OR) de 22,67 para melhoria da adesão quando os farmacêuticos estão envolvidos.
• Cenário 1 (Pagador Estatal): O Novo Modelo gerou um benefício líquido de 1,56 milhão de UAH. A Relação Benefício-Custo (Relação B/C) foi de 2,24 para o Novo Modelo versus 1,84 para o Comparador. Embora o Novo Modelo tenha exigido um aumento inicial de custo líquido de 127.911 UAH para medicamentos originais, este foi compensado pelas economias de hospitalizações evitadas.
• Cenário 2 (Perspectiva Combinada): Quando os custos do próprio bolso do paciente foram incluídos, o Novo Modelo tornou-se menos dispendioso no total do que o Comparador, com uma economia líquida de custos de 149.606 UAH. A Relação B/C para o Novo Modelo manteve-se estável em 2,24, enquanto o Comparador caiu para 1,69.
• Cenário 3 (Perspectiva Social): Incluindo a preservação do capital humano (contribuição para o PIB de pacientes acima de 60 anos), o benefício líquido aumentou para 2,39 milhões de UAH, com uma Relação B/C de 2,78 para o Novo Modelo versus 2,15 para o Comparador.
• Análise de Sensibilidade: Os resultados demonstraram alta estabilidade; a Relação B/C permaneceu superior a 1 em todas as variações de parâmetros (±10–20%), confirmando a robustez do caso de investimento.

Significância e Alegações
Os autores alegam que o Modelo Conceitual desenvolvido representa um "investimento altamente eficaz e autossustentável" para o sistema de saúde ucraniano, mesmo sob lei marcial. O estudo argumenta que a dependência tradicional de genéricos baratos constitui uma "economia imaginária" que apenas desloca os encargos financeiros para os ambientes de cuidados agudos e para os orçamentos dos pacientes.

O artigo afirma que a transição para um modelo de VBHC envolvendo farmacêuticos e FDCs não é apenas clinicamente necessária para reduzir EACM, mas também fiscalmente responsável. Conclui que a implementação deste modelo requer ações políticas e regulatórias específicas: emendar a legislação de eHealth para reconhecer farmacêuticos clínicos, introduzir taxas de pessoal específicas para farmacêuticos em instalações de saúde, desenvolver padrões interprofissionais e expandir o programa de reembolso para cobrir FDCs originais. Os autores posicionam estas descobertas como uma base confiável para futuras Análises de Impacto Orçamentário e decisões de gestão de macro nível na Ucrânia.